Médecine des Arts

Qu’est-ce que c’est ?

La toxine botulique est une neurotoxine connue depuis de nombreuses années pour sa grande toxicité. Elle est produite par une bactérie (Clostridium botulinum) et a pu être dans le passé à l’origine d’intoxications alimentaires mortelles. Il existe plusieurs types de Clostridium botulinum qui diffèrent selon les propriétés antigéniques qu’elles produisent. On en distingue 7 (A, B, C,D, E, F, G). Deux de ces types sérologiques sont utilisés à ce jour en thérapeutique, la toxine A (Botox et Dysport) et la toxine B (Neuroport) C’est sous la forme d’une substance très diluée et purifiée que la toxine botulique est utilisée depuis les années 70 en France par les ophtalmologistes et les neurologues et plus récemment dans le domaine de l’esthétique.

Comment agit cette molécule ?

Quel que soit sont le type sérologique, la toxine agit en paralysant l’action des nerfs, en inhibant la libération d’un neurotransmetteur, l’acétylcholine qui est chargé de transmettre l’influx nerveux au niveau de la plaque motrice. Son action entraîne une paralysie des nerfs moteurs en question. Il existe des produits différents et les comparaisons, dosages entre produits ne sont pas possibles (pas de correspondance aisée).

Quelles sont les indications ?

Les indications de la toxine botulique

La toxine botulique a connu au cours de ces dernières années des indications de plus en plus larges. Un certain nombre de celles-ci ont une AMM. C’est le cas pour le blépharospasme, le torticolis spamodique, le spasme hémifacial et l’entropion. D’autres indications "se situent à la frontière de la neurologie, de l’ophtalmologie, l’oto-rhino-laryhngologie, la rééducation fonctionnelle, la dermatologie, la gastro-entérologie et l’urologie [1], [2], [3]

Indications dans le cadre de l’AMM (autorisation de mise sur le marché)

BOTOX®	Adultes et enfants de plus de 12 ans  Troubles de l’oculomotricité  Blépharospasme  Hémispasme facial  Torticolis spasmodique Enfants de 2 ans et plus  Traitement de la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale
DYSPORT®	Adultes  Blépharospasme  Hémispasme facial  Torticolis spasmodique  Spasticité du membre supérieur post AVC Enfants à partir de 2 ans  Traitement de la déformation dynamique du pied en équin chez les enfants présentant une spasticité due à une infirmité motrice cérébrale
NEUROBLOC®	Dystonie cervicale

Les indications potentielles sont :

La toxine botulique est utilisée dans un certain nombre d’indications hors AMM. Cette possibilité est possible sous réserve "que le prescripteur soit habilité à prescrire le médicament en question, par l’article 162-4 du code de la sécurité sociale. La conséquence en est le non-remboursement de ladite spécialité pour le patient. Par ailleurs, toute prescription, conforme ou non au texte de l’ AMM, engage la responsabilité de son prescripteur. En cas d’incident ou d’accident en relation avec l’administration de toxine botulique, les sanctions disciplinaires ou pénales sont jugées au regard du bien-fondé de cette utilisation dans l’indication concernée ; celui-ci sera évalué d’après l’importance et la pertinence des travaux scientifiques publiés dans ce domaine.

La prescription des spécialités de toxine botulique est réservée : - à tous les médecins spécialistes exerçant leur activité au sein de services spécialisés lorsque qu’il s’agit d’ établissements privés - à tout prescripteur exerçant dans un service spécialisé, sous la responsabilité du chef de service ou de département, dans les établissements publics de santé - à la condition dans les deux cas que les médecins possèdent une bonne expérience de l’utilisation de la toxine.

Par ailleurs, il est important que le prescripteur fournisse au patient traité par la toxine botulique une information claire, et qu’il fasse signer un document attestant du consentement libre et éclairé du patient, même si ce document n’est pas suffisant pour l’examen de la responsabilité du praticien en cas de problème." [1]

Les indications potentielles de la toxine botulique :

Dystonies :  dystonies cervicales,  Blépharoplasme,  Syndrome de Meige,  Crampe des écrivains  Dystonies oromandibulaires,  Dysphonies spasmodiques,  Autres dystonies focales (musicien)

Douleurs :  céphalées de tension,  Migraines,  Lombalgies,  Tennis elbow,  Douleurs post-opératoires,  Fibromyalgies,  Syndromes myofaciaux

Spasme hémifacial

Tics, bruxisme, bégaiement

Tremblements :  Parkinsonien,  Essentiel, (tête, main, voile)

Spasticité :  pied spastique de l’enfant  Spasticité du membre supérieur

Troubles végétatifs :  hyperhydrose focale,  Syndrome de Frey,  hypersalivation

Urologie :  dyssynergies sphinctériennes,  Hyperactivité vésicale  Vaginisme

Gastroentérologie :  Achalasie,  Hyperactivité et spasme du sphincter oesophagien,  Fissures anales,  Anismus, spasticité anale

Ophtalmologie :  Strabisme,  Nystagmus,  Orbitopathies endocriniennes,  Ptôsis thérapeutique protecteur  Larmoiement

Esthétique :  rides du front,  de la glabelle, péri-orbitaires,  de la région naso-labiale  les rides du cou,

Otorhinolaryngologie :  rhinorrhée  Sialorrhée après chirurgie de cancer,chirurgie reconstructrice,  Fistules salivaires,  Sialocèles

Quelles sont les indications possibles chez les artistes ?

La toxine est parfois utilisée chez les artistes pour les troubles rencontrés en relation directe avec leur pratique, ou en fonction de problématiques en relation avec leur pratique mais de manière plus indirecte (esthétique par exemple).

Notre organisation est très circonspecte pour certaines de ces utilisations. Dans certains domaines, les publications scientifiques sont rares, trop rares pour que l’on puisse s’appuyer sur celles-ci pour indiquer la prescription de la toxine botulique comme traitement conventionnel de la dystonie de fonction, par exemple chez le musicien.

Quels sont les effets indésirables ?

"Les effets indésirables sont soit secondaires à la diffusion de la toxine au niveau des sites voisins de l’injection et donc spécifiques à l’indication du traitement, soit en relation avec une réponse trop importante liée à une susceptibilité individuelle ou à une posologie trop forte. La plupart du temps, les effets indésirables sont proportionnels à la dose administrée. [1] La revue allemande Focus reportait dernièrement le compte rendu de l’agence européenne du médicament concernant les effets secondaires de ces médicaments. Cette agence spécialisée rapportait l’ensemble des problèmes rencontrés dans l’application de toxine botulique depuis la mise sur le marché (AMM) de ces produits, c’est-à-dire de 1994 à 2007. Elle a ainsi répertoriée 600 personnes ayant présenté des effets négatifs sérieux après une injection et 28 décès.

" Des effets systémiques sont parfois décrits, en particulier une sensation de fatigue généralisée, sans signe objectif. De même, l’injection peut démasquer un syndrome de Lambert -Eaton, qui est donc une contre- indication à l’ injection de toxine botulique.

Enfin des cas de plexopathies brachiales d’origine immunologique et des syndromes grippaux ont également été rapportés, ainsi que des anomalies cardio-vasculaires d’origine dysautonomique. [1]

Quelles sont les interactions médicamenteuses ?

"Les associations médicamenteuses suivantes sont déconseillées :

 Curares : en raison de réponses inhabituelles dans l’effet des curares chez les patients ayant reçu des injections de toxine botulique, ce qui nécessite un monitorage de la curarisation.

 Aminosides : les aminosides utilisés à forte dose peuvent diminuer la libération d’acétylcholine au niveau des plaques motrices et ainsi potentialiser l’effet de la toxine botulique (famille d’antibiotiques dont font partie notamment l’Amiklin et la Gentalline)

Les interactions suivantes ont été décrites :

 Les aminoquinoléïnes (chloroquine) diminuent l’effet de la toxine botulique en empêchant sa fixation et son internalisation au niveau de la synapse du motoneurone.

 La ciclosporine peut potentialiser l’effet de la toxine botulique en raison de son pouvoir bloqueur sur certains canaux calciques musculaires ou présynaptiques. [1]

Quelles sont les contre-indications à la toxine botulique ?

"Les deux seules contre-indications officielles à l’utilisation de la toxine botulique de type A sont la myasthénie et l’ allaitement. Toutefois, il faut être vigilant chez les patients souffrant d’autres troubles de la transmission neuromusculaire tels que le syndrome de Lambert-Eaton et la SLA.

Son utilisation pendant la grossesse est déconseillée en l’absence de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet tératogène.

L’existence d’antécédents d’atteinte neurogène de la face (paralysie faciale, polyradiculonévrite…) nécessite lors de la première injection d’utiliser des doses égales au quart de la dose classique recommandée dans l’ indication. [1] La toxine botulique est contre-indiquée également en cas d’hypersensibilité connue à la neurotoxine botulinique A ou à la sérum-albumine.

Quelles sont les précautions à respecter ?

* Si vous êtes soigné(e) par ailleurs par des injections de toxine botulique pour des spasmes pathologiques, si vous avez eu un épisode de paralysie des muscles de la face, si vous souffrez d’une maladie neuro-musculaire ou de troubles de la coagulation, vous devez en faire part au praticien qui vous prend en charge pour ces injections de toxine botulique. Celui-ci jugera alors avec votre médecin traitant de l’opportunité des injections sur votre personne et de la manière de procéder s’il y a lieu.
* Si d’ici les injections, vous prenez des médicaments de type anti-coagulants ou aspirine ou antibiotiques, ou si vous avez un ennui de santé quelconque (notamment infection, grippe, abcès dentaire…), vous devez impérativement en faire part à votre médecin avant l’injection.
* D’une manière générale, vous ne devez pas hésiter à mentionner à votre praticien, le moindre problème de santé rencontré afin que celui-ci apprécie l’opportunité des injections. Dans le même ordre d’idée, vous devez lui faire part de toutes vos interrogations et mentionner tous les traitements dont vous avez pu faire l’objet ou dont vous faites encore l’objet.

Si le traitement par toxine peut s’avérer utile dans certaines pathologies, les injections au-delà même de pathologies bénéficient d’une véritable mode aux États-Unis, mais aussi en Europe notamment dans son utilisation à usage esthétique.

Il s’agit d’un marché très lucratif. D’autant que les effets de la toxine s’épuisent rapidement et donc nécessitent des traitements itératifs pour maintenir ou consolider les résultats. On peut trouver sur internet des offres concernant ces molécules, il est nécessaire d’être très prudent étant donné le peu de fiabilité que l’on peut avoir souvent de la qualité de ces produits.

En ce qui concerne le traitement dans le cadre des dystonies de fonction du musicien, on peut penser qu’il s’agit encore d’un usage expérimental. L’efficacité de ces techniques méritent d’être encore démontrée, que ce soit pour les membres supérieurs ou les muscles de l’embouchure.

Rédacteur : docteur Arcier, fondateur de Médecine des arts®
Médecine des arts® est une marque déposée

 Article parus sur la revue Médecine des arts sur le traitement par la toxine botulique chez le musicien->- La crampe des musiciens : traitement par injections de toxine botulique.
 Autres ressources de la revue Médecine des Arts sur la dystonie de fonction chez les artistes, musiciens, chanteurs

Rédacteur : Docteur Arcier André, président fondateur de Médecine des arts®
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