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Syndrome du canal carpien chez les artistes, musiciens, danseurs, circassiens


Syndrome du canal carpien chez les artistes, musiciens, danseurs, circassiens

Le syndrome du canal carpien est un trouble musculo-squelettique (TMS) fréquent dans certaines pratiques artistiques.

Des fourmis au bout des doigts

Si le syndrome du canal carpien est fréquent dans la population générale, certaines pratiques artistiques peuvent être un inducteur majeur dans l’apparition du syndrome de canal carpien chez les artistes qui les pratiquent. Les violonistes et les altistes sont particulièrement exposés à ce risque, mais peu de catégories de musiciens en sont épargnés, les danseurs et surtout les danseuses dont les figures de danse utilisent fréquemment les mouvements répétitifs du poignet, dans des positions extrêmes par exemple sont également des sujets à risques pour ce trouble. Les circassiens dans diverses de leurs pratiques peuvent également être victime de ce syndrome.
L’analyse du risque dans chacune de ces pratiques, la compréhension de l’anatomie fonctionnelle du geste artistique est la première étape d’une stratégie préventive du syndrome du canal carpien.

Qu’est ce que le syndrome du canal carpien ?

1. Nerf médian, 2. Fléchisseurs communs superficiel et profond, 3. Os du carpe

Le syndrome du canal carpien (SCC) est un syndrome canalaire intéressant le nerf médian dans sa traversée du canal carpien (CC) au poignet. Il s’agit d’un syndrome de compression du nerf médian dans un tunnel inextensible, le tunnel du carpe. Ce syndrome de canal carpien résulte d’un conflit entre le contenant constitué en arrière par les os du carpe et en avant par le rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire antérieur du carpe) et le contenu situé à l’intérieur de ce canal : les tendons fléchisseurs des doigts, le tendon du long fléchisseur du pouce, et le nerf médian qui est dans la partie la plus superficielle et la plus sensible à la compression. Pour le groupe de consensus, le syndrome du canal carpien est « l’ensemble des symptômes ressentis par le patient et des signes constatés par le médecin. »

Rappel historique

Schultz, en 1893, décrit les acroparesthésies nocturnes sans en reconnaître l’origine carpienne. Vingt ans plus tard, Pierre Marie et Charles Foix, au cours de l’autopsie d’une femme âgée ayant une atrophie de l’éminence thénar, mettent en évidence le rôle compressif du ligament annulaire du carpe et décrivent avec précision l’étranglement du nerf médian et son renflement nodulaire sus-jascent.

Mais ce sont les auteurs anglo-saxons, Zachary en 1945, Brain, Wright et Wilkinson en 1947, qui font le lien entre les acroparesthésies nocturnes et la compression du nerf médian dans le canal carpien, la section du ligament annulaire entraînant la guérison. Dix ans plus tard, Phalen fait de la synovite non spécifique des tendons des fléchisseurs des doigts la cause essentielle de cette compression dans un tunnel intextensible.

En 1964, de Sèze, Deyfus et Koupernik insistent sur l’existence, dans un tiers des cas, d’un déficit moteur et d’une atrophie de l’éminence thénar. L’électromyographie a par ailleurs précisé l’importance de la compression du nerf médian, variable selon les cas, et montré que l’opposant du pouce, relativement épargné par la dénervation, bénéficiait souvent d’une innervation complémentaire par le nerf cubital, ce qui rend compte de la relative tolérance de cette compression pour la fonction du pouce. [1]

Quelles sont les caractéristiques anatomiques de ce canal carpien ?

Le canal carpien est un défilé ostéofibreux. C’est une zone de transition entre l’avant-bras et la main. Le canal carpien se situe dans la partie antérieure du poignet, il est localisé dans le talon de la main.

Le canal carpien est situé entre le pli transverse du poignet et une ligne horizontale située à environ 3,5 cm plus bas. Sa surface est de 5 cm2 dans sa partie proximale et de 3 cm2 à sa partie distale. Il a une forme de diabolo.

Sur le plan anatomique il est constitué d’après Dufour M. (1, Anatomie de l’appareil locomoteur : Tome 2, Membre supérieur. Ed. Masson, 2007) par :

En avantLe Retinaculum des muscles fléchisseurs
En arrièreLes deux rangées du carpe
En hautLe bord supérieur du retinaculum des muscles fléchisseurs (interligne radio-carpienne) avec la terminaison du long palmaire
En bas Le bord inférieur du retinaculum des muscles fléchisseurs (interligne carpo-métacarpienne)
En dedansLa berge médiale du canal : pisiforme et uncus de l’hamatum
En dehorsLa berge latérale du canal : tubercule du scaphoïde et crête du trapèze

Le contenant

Paroi postérieure ostéo-articulaire

1. Scaphoïde, 2. Semi-lunaire, 3. Pyramidal, 4. Pisiforme, 5. Trapèze, 6. Trapézoïde, 7. Grand os, 8. Os crochu.

Elle organisée sous la forme d’une gouttière concave en avant constituée par les deux rangées des os du carpe :

1. Pisiforme, 2. Pyramidal, 3. Os crochu, 4 Grand os, 5 Scapahoide, 6. Canal carpien, 7. Canal de Guyon, 8. Ligament annulaire.

- Rangée proximale :

  • Limitée sur son bord latéral par le tubercule du scaphoïde
  • Sur son bord médial par le pisiforme
  • Le fond est formé par le lunatum (semi-lunaire) et le trichetrum (pyramidal). L’ensemble est tapissé par la capsule et le ligament antérieur de l’articulation radio-carpienne.


1. Os crochu, 2. Grand os, 3. Trapézoïde, 4. Trapèze, 5. Tunnel carpien

- Rangée distale
Elle marque la limite inférieure du canal

  • Son bord latéral est limité par la crête du trapèze,
  • Et son bord médial par l’Hamulus (l’apophyse unciforme) de l’Hamatum (l’os crochu).
  • Le fond est formé par le trapézoïde et le Capitatum (grand os), l’ensemble est tapissé par le ligament médio-carpien.

A noter que les descriptions anatomiques des limites (proximal, distal) du ligament annulaire vis-à-vis des os du carpe varient selon les ouvrages anatomiques).


Une paroi antérieure ligamentaire
Elle est purement fibreuse et représente le toit du canal

Rétinaculum des fléchisseurs (ligament annulaire)

Le ligament transverse est inséré à l’os crochu et au pisiforme sur le versant ulnaire et au tubercule scaphoïde, au trapèze et parfois à la styloïde radiale sur le versant radial.

Il s’agit d’un ligament épais (1 à 2 mm d’épaisseur) et large, d’une profondeur minimale (moyenne) de 20 mm au niveau de l’os crochu. Il a une forme quadrilatère.

Il est constitué :
- D’une couche profonde constituée de fibres transversales qui s’étendent d’une lèvre à l’autre de cette gouttière.
De cette couche profonde va naître une cloison sagittale qui divise le canal en deux coulisses ostéofibreuses, l’une latérale où passe le seul tendon fléchisseur radial du carpe (grand palmaire), l’autre médiale où passent les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts et le tendon fléchisseur du pouce, entourés de leurs gaines synoviales [2]
- D’une couche superficielle de fibres verticales ou obliques qui proviennent des tendons du petit palmaire et des muscles de la main.
des fibres obliques latérales et proximales issues du processus styloïde ; dirigées médialement, elles se divisent pour circonscrire l’orifice d’entrée du canal du tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et se terminent dans l’insertion du muscle court du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; obliques en bas et en dehors, elles s’épanouissent en éventail dans les insertions des muscles thénariens et l’aponévrose palmaire moyenne [3].

Le contenu

Les quatre fléchisseurs profonds, les 4 fléchisseurs superficiels, le flexor pollicis longus ainsi que le nerf traversent le canal carpien.

Les muscles fléchisseurs profond, superficiel, propre du pouce se trouvent dans la région antérieure de l’avant-bras. Dans leur parcours, les tendons de ces muscles afin que leur course puisse être contenue sans faire la corde d’un arc, sont maintenus dans des coulisses fibreuses. Au niveau du poignet, entre les deux berges carpiennes, le ligament annulaire joue le rôle de protection mais aussi de maintien de ces tendons afin de donner toute l’efficacité aux activités de flexion des doigts auxquels ils se rendent. Les tendons sont par ailleurs gainés par une enveloppe synoviale qui nourrit le tendon et produit un liquide qui favorise le glissement. Lors de la contraction musculaire les muscles tirent sur les tendons qui permettent le mouvement de flexion des doigts.

Au niveau du canal carpien, les contraintes sur les tendons et indirectement sur le nerf médian lors de mouvements répétitifs vont augmenter d’autant que les angles donnés à ces tendons lors du passage dans ce tunnel fibreux dépassent la physiologie de confort du mouvement.

Sur la coupe du canal carpien, on voit deux plans des tendons fléchisseurs superficiels et profonds [4] ainsi que le tendon fléchisseur propre du pouce [5]. Le tendon du grand palmaire passe dans un compartiment spécial du canal carpien pour s’insérer sur le deuxième métacarpien [6].

Dans ce canal carpien, les 4 tendons du fléchisseur commun profond occupent la face dorsale du canal ; les 4 tendons communs superficiels des doigts sont placés au-devant du fléchisseur profond ; ils sont situés sur les parties volaires et médianes de cet espace. Les gaines de ces tendons se rejoignent pour former une gaine synoviale commune, la gaine digito-carpienne interne, qui est habituellement en continuité avec la gaine digitale du petit doigt mais pas avec celles des autres doigts. Le tendon du long fléchisseur du pouce traverse également le canal carpien dans une position latérale et volaire ; il est entouré d’une gaine synoviale propre (gaine digito-carpienne externe) qui l’accompagne jusqu’au pouce. Le tendon du fléchisseur radial du carpe est situé latéralement, dans un sillon du trapèze, isolé de la partie principale du canal carpien.

Ligament annulaire du carpe, tendons des fléchisseurs communs, gaines tendineuses, nerf médian

Sur le plan de l’anatomie descriptive

Fléchisseur Commun Superficiel des doigts. (Musculus Flexor Digitorum Superficalis)

Il s’agit d’un muscle large, très étalé bien qu’épais et aplati. Il recouvre le fléchisseur profond et le fléchisseur propre du pouce.

Le Fléchisseur Commun superficiel est tendu de l’humérus et des deux os de l’avant-bras aux quatre derniers doigts.

Il prend son origine par deux chefs, l’un humero-cubital et l’autre radial. Son corps musculaire est large, épais.
Le chef huméro-cubital se dispose en deux faisceaux,
- un faisceau profond qui va se subdiviser en deux muscles qui se prolongent par respectivement le tendon fléchisseur de l’index (II) et celui de l’auriculaire (V).
- Un faisceau superficiel qui se partage également en deux corps charnus pour donner respectivement le tendon fléchisseur du médius (III) et celui de l’annulaire (IV).

Le chef radial donne le tendon fléchisseur superficiel du médius. Les tendons descendent à la partie inférieure de l’avant-bras, en avant du fléchisseur profond. Ils restent superposés en deux plans, les tendons des III et IV doigts recouvrent ceux des II et V doigts.

Ils traversent le canal carpien, où les tendons superficiels commencent à s’écarter latéralement. Au niveau de la paume de la main, les tendons fléchisseurs et l’arcade palmaire superficielle sont recouverts par l’aponévrose palmaire et par la peau.

Après le canal carpien, ces tendons vont se subdiviser en deux languettes qui contournent le fléchisseur profond correspondant et se fixent sur les bords latéraux de la 2e phalange.
Le fléchisseur commun superficiel se rend aux 4 derniers doigts. Ainsi le tendon du fléchisseur superficiel est perforé par celui du fléchisseur profond, perforant.

Innervationmédian
Action- de flexion de la 2e phalange sur la 1re
- l’action sur la 1re phalange n’intervient que si elle est déjà étendue par les extenseurs ave la main bloquée en hyperextension

A partir du tiers inférieur de l’avant-bras, les tendons sont accompagnés par une gaine synoviale commune qui permet un meilleur glissement.

Fléchisseur commun profond des doigts (Musculus Flexor Digitorum profundus)

C’est un muscle relativement volumineux qui s’enroule sur les faces interne et antérieure du cubitus. Il se situe à la face profonde du fléchisseur superficiel en dedans du long fléchisseur propre du pouce. Il est tendu du cubitus aux quatre derniers doigts.

Son origine se fait par des fibres charnues :
- Sur les ¾ supérieurs du cubitus
- Sur l’aponévrose antibrachiale à sa face profonde, en regard de la face interne du cubitus
- sur le ligament interosseux, dans sa partie interne, au-dessus du carré pronateur
- sur le bord interosseux ou interne du radius accessoirement.

Le corps musculaire du Fléchisseur commun profond est large ; il se divise en 4 faisceaux qui vont se prolonger chacun par un tendon. Les tendons se placent dans le même plan.
Ils traversent le canal carpien puis la paume de la main où ils divergent pour se rendre aux 4 derniers doigts. Dans ce trajet ils sont en arrière des tendons du fléchisseur commun superficiel.

A la main, ils donnent origine aux 4 lombricaux après avoir passé entre les deux chefs du tendon fléchisseur superficiel correspondant.

Innervation Par le médian pour les faisceaux de l’index et du médius Par le cubital pour les faisceaux de l’annulaire et de l’auriculaire

Innervation- Par le médian pour les faisceaux de l’index et du médius
- Par le cubital pour les faisceaux de l’annulaire et de l’auriculaire
Actionflexion de la 3e phalange sur la 2e phalange qui est secondairement entrainée dans le mouvement (la première phalange est essentiellement fléchie par les interosseux, surtout si la main est fléchie)

Long fléchisseur propre du pouce (Musculus Flexor Pollicis Longus)

Il est situé en dehors du fléchisseur commun profond ; il est tendu du radius au pouce. Il prend son origine par des fibres charnues :
- sur la face antérieure du radius ;
- sur le ligament interosseux ;
- sur l’apophyse coronoïde du cubitus.

Le long fléchisseur propre du pouce a un corps musculaire large, semi-penniforme et aplati. Il est relativement volumineux. Le tendon traverse le canal carpien en dehors des fléchisseurs communs en se réfléchissant sur le trapèze, puis se porte en bas et en dehors, situé entre les deux chefs du court fléchisseur du pouce.

Au poignet et à la main, le tendon est entouré de la gaine séreuse radiale. Le tendon se termine sur la face palmaire de la base de la 2e phalange (ou phalange unguéale) du pouce. Innervation : nerf médian.

Innervationnerf médian
Actionflexion de la deuxième phalange du pouce sur la première, entrainée secondairement ; mais action nulle sur le métacarpien.

Le nerf médian (Nervus Medianus)

Le nerf médian représente une des branches terminales du plexus brachial. Il a pour origine deux racines, l’une du faisceau latéral (C6 et C7) et l’autre du faisceau médial (C8 et T1) du plexus brachial.

Il s’agit d’un nerf mixte, c’est-à-dire moteur et sensitif. Il partage avec le cubital l’innervation des muscles de la flexion et contribue à l’innervation sensitive de la main.

Le nerf médian va traverser le bras, puis l’avant-bras jusqu’au poignet où il émet plusieurs branches collatérales à l’intention de diverses structures anatomiques. Il peut d’ailleurs au cours de son trajet dans ces zones anatomiques passer dans endroits où il peut être également être mis en contrainte, être irrité et devenir symptomatique.

Au niveau du poignet, il va s’engager dans le canal carpien avec son artère centrale superficielle en passant sous le ligament annulaire antérieur, accompagné des tendons fléchisseurs. Il se situe sur le côté externe du tendon fléchisseur superficiel de l’index. Il se trouve en position très latérale et superficielle et il est souvent accolé au rétinaculum des fléchisseurs. Lorsque le nerf pénètre dans le canal, il est aplati, de forme elliptique.

Au bord inférieur du ligament annulaire du carpe, il se divise.

Dans ces rapports anatomiques il va trouver :

Dans ces rapports anatomiques il va trouver :
En arrière les tendons fléchisseurs superficiel et profond de l’index.
En avant le ligament annulaire antérieur du carpe et la terminaison du petit palmaire.
En dehors : le tendon du long fléchisseur propre du pouce, plus à distance le grand palmaire et le tubercule du scaphoïde, contourné par l’artère radiale.
En dedans : en tendon fléchisseur superficiel du médius.

Il est à noter que juste avant d’entrer dans le canal carpien, il donne naissance à la branche cutanée palmaire qui n’est donc pas concernée par la pathologie du canal carpien.

Dans cette partie inférieure du canal carpien, la division du médian donne deux troncs (interne et externe ou latéral et médial)

Tronc externe : le plus volumineux il donne de dehors en dedans :
- Rameau thénarien (moteur) (ou branche motrice récurrente) à l’intention du court abducteur du pouce, de l’opposant du pouce, du chef superficiel du court fléchisseur du pouce.
- Nerf collatéral palmaire externe du pouce jusqu’à la phalange unguéale
- Le nerf interosseux du 1er espace qui va se diviser en

  • Nerf collatéral palmaire interne du pouce
  • Nerf collatéral palmaire externe de l’index jusqu’à la phalange unguéale.

Tronc interne, qui se divise en trois branches :

- Nerf interosseux du 2e espace

  • Qui se divise en nerf collatéral palmaire interne de l’index
  • Nerf collatéral palmaire externe du médius
    - Nerf interosseux du 3e espace
  • Qui se divise en nerf collatéral
  • Nerf collatéral palmaire externe de l’annulaire

- Filet anastomotique avec la branche superficielle du cubital
Il donne des rameaux dorsaux en particulier pour les 2 dernières phalanges [7]

Le nerf médian après le canal carpien innerve :

- Sur le plan moteur :

  • d’une part les muscles de l’éminence thénar (muscles thénariens, à l’exception du m. adducteurs du pouce et du chef profond du m. court fléchisseur du pouce).
  • d’autre part les muscles lombricaux (pour les doigts du II et du III).

- Sur le plan sensitif

  • d’un part à la face palmaire : en dehors d’une ligne passant par l’axe de l’annulaire (sauf la base de l’éminence thénar qui est innervée par le musculo-cutané).
  • d’autre part à la face dorsale pour les deux dernières phalanges de l’index et du médius et pour la moitié externe des deux dernières phalanges de l’annulaire.

Les variantes anatomiques du nerf médian sont très fréquentes sur le plan moteur et sensitif. Les variantes par exemple dans la naissance du rameau thénarien sont fréquentes, de l’ordre de 12 %, alors que sur le plan sensitif la variante la plus fréquente concerne la prise en charge du IVe doigt soit par le nerf ulnaire soif par le nerf médian.


Lexique

latinFrançaisAnglais
scaphoidumscaphoïdeScaphoid
hamatumos crochuhamate
lunatumsemi-lunaire (ou naviculaire)lunate
trapeziumtrapèzetrapezium
triquetrumpyramidaltriquetrum
pisiformPisiformePisiform
capitatumgrand oscapitale
metacarpa I1er métacarpefirst metacarpal

Rédacteur Docteur Arcier André, président fondateur de Médecine des arts®
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[1] Concours médical 07/08/1986

[2] Tubiana R. Traité de chirurgie de la main. Compression du nerf médian au poignet. Masson, 1991 ; T4 : 469-519

[3] Rotman M.B. et al. Anatomy relation ships of an Endoscopie carpal tunnel device to surrouding structures. J. Hans Surg, 1993 ; 18-A : 442-50

[4] Boucher A et al. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle du membre supérieur. Edition SIMEP, 1995, T2

[5] Lermusiaux J.L. et al. Traitement actuel du canal carpien. Rev. Rhumat., 2003, 362-373

[6] Friol J.P. Anatomie du canal carpien. Ann. Soc. Arthrosc., 1999 ; déc ; 421-424

[7] Bonnel François et al. Anatomie clinique, volume 1. Springer, 1991


Réalisation : Octavo