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Syndrome du canal carpien. Symptômes et Diagnostics.


Syndrome du canal carpien. Symptômes et Diagnostics.

Quels sont les symptômes du canal carpien ?

Les symptômes sensitifs

Ce sont les symptômes subjectifs qui prédominent dans un premier temps dans la zone distale du territoire du nerf médian. Ces signes sont ressentis sur la face palmaire du pouce, de l’index et du majeur.

On retrouve une série d’expressions symptômatologiques : paresthésie, douleur, décharge électrique, engourdissement.

Acroparesthésie : parfois ce syndrome canalaire est également nommé acroparesthésie paroxystique nocturne tant ces trois termes sont relativement pathognomoniques de cette compression.

- d’abord acroparesthésie : il s’agit de picotement, de fourmillement des extrémités, en l’occurrence le territoire distal du nerf médian après le canal médian ;
- ensuite paroxystique car le syndrome s’exprime par « crise » à certaines périodes ;
- enfin nocturne : ces paresthésies sont à recrudescence nocturne et plus volontiers en deuxième partie de nuit et réveillent le patient. Cette caractéristique nocturne est retrouvée dans 85 % à 100 % des études concernant les patients affectés par ce trouble. Dans une étude sur le sommeil, Lehtinen a mis en évidence que la gravité du trouble du sommeil était corrélée au niveau de pression du nerf média, et que ce déficit de sommeil était alors compensé par une somnolence diurne.

Le patient est obligé de bouger sa main ; souvent le sujet va secouer sa main ou la mobiliser avec les doigts de l’autre main. La partie de la main touchée paraît comme « morte », le geste est alors dans ces moments maladroit ou impossible.

Douleur : Elle s’exprime à type de brûlure dans le territoire du médian. Son intensité est variable et peut gêner le mouvement, les gestes de la vie courante ainsi que ceux liés à la pratique artistique, pour les musiciens instrumentistes par exemple, les circassiens, les danseurs. Ces douleurs peuvent parfois irradier au niveau du bras ou de l’avant-bras ; elles ne sont pas fréquentes mais ascendantes et sont à distinguer des douleurs descendantes retrouvées par exemple dans les troubles cervico-brachiaux. Si la gêne survient d’abord la nuit, on la retrouve ensuite déclenchée par de nombreuses occasions de la vie diurne : certains mouvements de la vie courante comme téléphoner, faire de l’ordinateur, du ménage, du jardinage, certains mouvements de la vie artistique comme les mouvements de flexion-extension de la main gauche du violoniste, des deux mains du percussionnistes, de la main droite ou gauche du jongleur, etc.

Une certaine maladresse peut apparaître pour les gestes fins comme ceux que l’on retrouve dans ces activités artistiques. Pour ces raisons, en règle générale, les symptômes chez les artistes s’expriment et sont ressentis tôt, car la gène dans ces pratiques est précoce.

Rappel anatomique

Anatomie fonctionnelle
Les muscles thénariens innervés par le nerf médian comportent de la profondeur à la superficie : le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce, l’opposant, plus court, et le court abducteur du pouce plus externe. Ces trois muscles jouent un rôle synergique dans la pince que fait le pouce avec les autres doigts. Le court abducteur commence le mouvement par une antépulsion du pouce qui le sépare du plan de la main et amorce son mouvement de rotation en dedans qui doit lui permettre le contact, pulpe contre pulpe, avec les autres doigts. L’opposant attire le premier métacarpien en dedans et accentue la rotation interne du pouce pour lui permettre de réaliser la pince pulpaire avec le 2° et le 3° doigt. Le court fléchisseur fléchit la première phalange du pouce pour effectuer la pince sur les différentes phalanges des doigts, et surtout des 4° et 5° doigts. L’innervation sensitive par le nerf médian s’étend sur la moitié externe de la paume de la main, sur la face palmaire des trois premiers doigts,sur le bord externe du 4° doigt et sur la face dorsale des deux premières phalanges des 2° et 3° doigts. Dans ce territoire sensitif, ce sont les zones pulpaires des trois premiers doigts qui seront les premières touchées.

Les symptômes moteurs

Il s’agit de troubles tardifs, le plus souvent la motricité est normale. La nécessité de l’intégrité motrice dans les gestes fins est telle chez les artistes qu’ils sont plus rarement retrouvés dans cette catégorie de patients.

Les symptômes trophiques

Parfois, il peut exister des signes de type vasomoteurs et sudoraux.

Que recherche l’examen clinique ?

des troubles sensitifs :

Par la recherche des troubles de la sensibilité pulpaire au tact et à la piqûre dans le territoire du médian, notamment de la pulpe de l’index. Les test peuvent mettre en évidence une perturbation au niveau des seuils (diapason, monofilaments), et ceci à un stade précoce de l’atteinte.

des troubles sensitifs


- La sensibilité vibratoire au diapason au niveau de la pulpe de l’index est explorée par l’application d’une branche distale du diapason (256 cycles par seconde), en comparant l’intensité perçue à celle de l’auriculaire de la même main. Normalement, l’intensité perçue est la même.
- Le seuil de sensibilité tactile (évalué par les monofilaments de Semmes Weinstein) est déterminé au niveau de la pulpe de l’index.
- La discrimination de la sensibilité peut également être exploré avec le compas de Weber qui pourra mettre en évidence une hypoesthésie plus ou moins nette sur le territoire du médian.

Tests de provocation clinique

La mise en oeuvre de tests cliniques provocateurs fait partie de l’examen clinique classique de la recherche du canal carpien. Ces manoeuvres sont nombreuses, elles sont généralement chronométrées. La positivité est reconnue lorsque dans un temps donné ces tests déclenchent des paresthésies dans le territoire du nerf médian.

- Le test de Phalen
Il est positif si, au cours d’une flexion active maximale du poignet pendant une minute, apparaissent des paresthésies dans le territoire du nerf médian, l’avant-bras étant vertical. Le délai d’apparition est noté en secondes. Dans la littérature, il a été proposé un test inversé,en hyperextension. (Le patient doit adosser ses deux mains l’une de l’autre et les élever jusqu’à ce que ses bras soient dans une ligne horizontale avec ses coudes. Le test est positif si les symptômes apparaissent en moins de 60 secondes.)

- Le signe de Tinel
Le signe de percussion du nerf médian, dit « signe de Tinel », est présent si le malade perçoit des paresthésies dans le territoire du nerf médian lors de la percussion de la face palmaire du poignet.

- Le signe de Mac Murthry-Durkan
Il est présent si la pression manuelle de la paume au niveau du canal carpien déclenche des douleurs et/ou des paresthésies du poignet.

- Le test de Gilliat
Il est positif si la mise en place au bras d’un tensiomètre gonflé doucement jusqu’à une pression suprasystolique et maintenu pendant au moins une minute, déclenche la survenue de paresthésies dans le territoire du nerf médian à la main. Le délai d’apparition des symptômes est noté.

Pour de nombreux auteurs, aucun test n’est suffisamment fiable pour affirmer la présence d’un syndrome de canal carpien. La positivité de ces test est un élément de présomption.

- Le Straight Arm Raise ou le test du bras levé tendu
Parce que la sensibilité et la spécificité de ces deux signes classiques (Phallen et Tinel) ne sont pas optimales, Sakthivel K et al. ont proposé un nouveau test de provocation : Le Straight Arm Raise ou le test du bras levé tendu. Il est réalisé en portant le bras au-dessus de la tête en abduction complète de l’épaule et extension complète du coude, le poignet en position neutre. Il a constaté que le SAR était le test le plus sensible et le délai de sa positivité était de 35 secondes.

des troubles moteurs

L’atrophie de l’éminence thénar a été décrite dans le passé, mais aujourd’hui elle est très rarement retrouvée et jamais pour les artistes qui n’attendent pas un trouble aussi net pour consulter. L’examen va tester l’ensemble des groupes musculaires afin de mesurer une diminution de la force musculaire des muscles touchés. On peut noter parfois un trouble de l’antépulsion du pouce mais rarement du fait des suppléances par le nerf cubital (mesure des forces avec le dynamomètre de Jamar et de la pince pouce-index au Key-Pinch).

Troubles moteurs

Trouble de l’opposition du pouce

Tests cliniques

Divers tests permettent d’objectiver le déficit, dont le test du tourniquet et le test de la boucle.
- Le test du tourniquet : en demandant au sujet de se tourner les pouces, le pouce sain tourne autour du pouce lésé qui reste immobile.
- Le test de la boucle : le contact des pulpes pouce-index forme une boucle sans force facilement rompue par un doigt de l’examinateur.

Les formes atypiques du syndrome du canal carpien

Ils sont fréquents, on peut différencier :
- la forme globale, intéressant tous les doigts, qui traduit parfois une atteinte bi-canalaire. La forme pseudo-cubitale, où les paresthésies affectent surtout le 4° doigt, est plus rare. Ces formes peuvent aussi s’expliquer par des anomales de distribution nerveuse ou des anastomoses médio-cubitales ;
- la forme dysesthésique d’emblée, sans crises paresthésiques douloureuses nocturnes, est plus fréquente chez l’homme et chez l’adulte âgé. Elle s’accompagne fréquemment de troubles moteurs et d’amyotrophie de l’éminence thénar ;
- la forme avec ulcérations pulpaires est exceptionnelle et de diagnostic difficile à différencier d’une sclérodermie ou d’une ischémie des artères digitales ;
- la forme associée à un syndrome de Raynaud doit faire rechercher une connectivite débutante.

Classification de présomption du syndrome du canal carpien

Devant la valeur relative de l’expression clinique et des tests de provocation, des auteurs ont créé des classifications de présomption de ce syndrome et de son niveau de gravité.

Classification de Rosenbaum et Ochoa [1]

ClasseSymptômesExamen Clinique
0 AsymptomatiqueAucunAucun
1 Symptomatique de manière intermittenteIntermittentsTests de provocation souvent positifs, mais déficit neurologique habituellement absent
2 Symptomatique de manière persistanteContinusDéficit neurologique parfois présent
3 SévèreHabituellement présentsDéficit neurologique avec preuve d’une interruption axonale

Les critères de l’American Academy of Neurology (AAN) [2]

La probabilité d’avoir un syndrome du canal carpien augmente avec le nombre de symptômes et facteurs de provocation listés ci-dessous :

"Symptômes :
- 1. engourdissements, inconfort douloureux de la main, de l’avant-bras ou du bras ;
- 2. paresthésies de la main ;
- 3. faiblesse ou maladresse de la main ;
- 4. peau sèche, gonflement ou changement de couleur de la main ;
- 5. survenue de l’un de ces symptômes dans le territoire du nerf médian ;

Facteurs de provocation
- 1. sommeil ;
- 2. positions prolongées de la main ou du bras ;
- 3. actions répétitives de la main ou du poignet ;

Facteurs atténuants
- 1. changements de position de la main ;
- 2. secouer la main.

Examen clinique

- 1. Il peut être normal.
- 2. Apparition des symptômes par percussion (signe de Tinel), par pression directe sur le nerf médian (signe de Mac Murthry) au niveau du poignet ou par flexion forcée du poignet (signe de Phalen).
- 3. Perte de sensibilité dans le territoire nerveux du médian.
- 4. Faiblesse ou atrophie des muscles thénariens.
- 5. Peau sèche du pouce, de l’index et du majeur.

La description par le malade de symptômes typiques permet d’évoquer avec une forte présomption l’existence d’un syndrome du canal carpien. En l’absence de confirmation électromyographique, toute thérapeutique chirurgicale devrait être différée." [3]

Quels sont les examens paracliniques ?

Les paresthésies de la main sont extrêmement fréquentes et touchent 15 % de la population générale. La prévalence du syndrome du canal carpien est estimé à 3 %, mais avec seulement 30 à 40 % de patients présentant un tableau clinique typique. De ce fait, il est nécessaire de confirmer le diagnostic par des examens complémentaires. [4]

Le diagnostic s’appuie sur des examens paracliniques : Electromyographie (EMG), IRM, échographie

L’électromyographie (EMG)

Il sert à confirmer le diagnostic. Toutes les paresthésies de la main ne sont pas à mettre sous le compte d’un syndrome compressif du médian au niveau du canal carpien.

L’examen clinique, la symptomatologie ne suffisent pas pour prendre une décision chirurgicale. Par ailleurs la fonction artistique musicale, circassienne par exemple, est d’une grande exigence et nécessite de conforter rapidement les éléments diagnostiques et ces examens peuvent s’avérer nécessaires plus précocement pour mettre en place un traitement également précoce, habituellement non chirurgical. [5]

L’EMG est le plus souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic, et il le devient lorsqu’une orientation chirurgicale est pronostiquée. L’EMG permet également d’éliminer des diagnostics différentiels variés, en particulier les polyneuropathies et les atteintes cervicales, plexiques. La sensibilité de l’EMG est, dans le cadre du canal carpien, de 80 % et la spécificité de 97 %. [6]

L’examen EMG doit être réalisé par un professionnel expérimenté. L’examen doit être complet et comparatif, il doit être bilatéral, symétrique, et étudier les nerfs médians et cubitaux. Un EMG normal n’exclut pas formellement une forme débutante de syndrome du canal carpien, mais pour autant, pour l’American Association of Electrodiagnostic Medicine, c’est la méthode diagnostique la plus sensible et la plus spécifique.

Les deux parties de l’étude électromyographique


- L’examen de stimulo-détection, qui mesure les vitesses de conduction nerveuse, motrice et sensitive ;
- L’examen de détection, qui enregistre l’activité musculaire au repos et à l’effort.

L’examen de détection se fait à l’aide d’une aiguille-électrode insérée dans le muscle, qui permet d’étudier l’activité au repos et à l’effort des unités motrices du muscle. On obtient, à l’effort, des potentiels d’unité motrice (PUM) dont les modifications vont définir les tracés neurogènes ou normaux.

"L’électromyogramme précise la dénervation tronculaire à la main du nerf médian. L’allongement de la latence sensitive associée à la réduction de l’amplitude du potentiel évoqué est le signe le plus précoce ; elle dépasse alors 4,5 millisecondes. L’électromyogramme des fibres motrices évalue le degré de compression avec un tracé constitué de potentiels souvent polyphasiques et un allongement de la latence distale motrice supérieur à 5 millisecondes. Il confirme aussi l’intégrité du nerf médian à l’avant-bras, ainsi que l’absence d’une autre atteinte tronculaire ou radiculaire du membre supérieur." [7]

Radiographie standard du poignet

Son intérêt repose sur la recherche d’une pathologie associée :
- un trouble tumoral (kyste synovial) notamment pour un syndrome canalaire unilatéral ;
- un rétrécissement anormal du canal carpien (congénital, postraumatique ou dégénératif).

Echographie

Elle apporte de manière complémentaire des enseignements sur la morphologie du poignet. Les techniques s’améliorant, cet examen devient progressivement intéressant ; pour autant elle ne met en évidence une anomalie évocatrice d’un syndrome de canal carpien que dans 55 % des cas, alors que l’ENMG peut en détecter dans 80 % des cas. [8]

Dans une récente publication, Boutte Célia [9] confirme l’intérêt de cet examen malgré le fait que celui-ci soit aujourd’hui moins sensible que l’EMG, et surtout moins spécifique pour mettre en évidence les différents diagnostics différentiels de paresthésie de la main. L’échographie présente un réel intérêt dans le cas de polyneuropathie sous-jascente, où le diagnostic par ENMG reste difficile ou lorsque le SCC est typique cliniquement mais que l’ENMG est négatif.

Lors du syndrome du canal carpien, on va retrouver :
- un épaississement du nerf carpien à l’entrée du canal carpien ;
- un aplatissement du nerf médial dans la partie distale du canal carpien ;
- un bombement palmaire du retinaculum [10]

Image par résonance magnétique (IRM)

Il s’agit d’un examen qui comporte un intérêt devant des cas atypiques, ou dans le cas d’une récidive d’un syndrome canalaire opéré lorsque la sommation des éléments cliniques et EMG ne suffisent pas à poser de manière sûre le diagnostic. [11]

Cet examen va pouvoir mettre en évidence :
- 1. un aplatissement distal du nerf ;
- 2. un renflement proximal du nerf à la hauteur du radius ;
- 3. un bombement palmaire du retinaculum des fléchisseurs au niveau de l’hamatum. [12]

Diagnostic différentiel

Atteintes radiculaires C6-C7
Syndrome de la traversée thoraco-brachiale
Myélopathies cervicales
Plexopathies
Neuropathies périphériques
Acrosyndromes d’origine vasculaire
Paresthésies fonctionnelles de cause inconnue (parfois étiquetées spasmophilie en France)

lLésions compressives multiples (double croche syndrome)| |American academy of neurology cite également la sclérose en plaque, l’infartus cérébral|

Des signes sensitifs même légers chez un artiste doivent l’amener à consulter, un thérapeute spécialisé, mais également intéressé par la pratique artistique en question. Un thérapeute qui saura comprendre les gestes et les postures qui peuvent favoriser chez l’artiste un syndrome de canal carpien. Le plus souvent cette réflexion sur l’ergonomie du geste, du matériel permet après correction de résoudre le trouble lorsqu’il est pris en charge précocement.


Rédacteur : Docteur Arcier, président fondateur de Médecine des arts®
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[1] Rosenbaum RB, Ochoa J.Carpal tunnel syndrome : clinicak presentation. In : Carpal syndrome and other disorders of the median nerve, Boston : Butterworth Heineman ; 1993. p. 35-55

[2] American Academy of Neurology. Practive parameter for carpal tunnel syndrome. Report of the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology. 1993 ; 43 : 2406-9.

[3] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation de la Santé. Stratégie des examens paracliniques et des indications thérapeutiques dans les syndromes du canal carpien. page 1-13.

[4] Stevens JC, Smith BE et al. Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 22 : 1448 – 56.

[5] Arons MS, Mac Lean IC, Olney RK, Rosembaum RB, Wilson JR, Nathan PA, Keniston RC, et al. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1996 ; 21 : 222-7

[6] Bouche P. Gaudin P et al. 2009. Comparaison de l’échographie et de l’électroneurographie pour le diagnostic du syndrome du canal carpien en pratique courante. Rev Neurol (Paris) 165 (5) : 460 – 5

[7] Rometti M., Ribell R. et al. Données actuelles sur le syndrome du canal carpien. Le Concours Médical. 1986. page 1891 - 1895.

[8] Seror P. Échographie, électroneuromyographie et syndrome du canal carpien concurrence ou complémentaire ? Revue du Rhumatisme, 2006 ; 73 : 1324-30.

[9] Boutte C. Le Quotidien du Médecin, n°8606, mardi 1er septembre 2009

[10] Kotevoglu, Gulbahce-Saglam S. L’échographie dans le diagnostic du syndrome du canal carpien : valeur intrinsèque et comparaison avec l’évaluation clinique. Revue du rhumatisme, 2005 ; 72 :221-25.

[11] Drape JL, Cotten A, Chevrot A. Intérêt de l’IRM dans les syndromes canalaires du membre supérieur. Chirurgie de la main, 2004 ; 23 : 15-26.

[12] Michel Kliot M et al. Magnetic résonance Imaging compared with electrodiagnostic studies in patients with suspected carpal tunnel syndrome : predicting symptoms, function, and surgical benefit at 1 year. J. Neurosurg, 2008 ; 2008 : 541-50.


Réalisation : Octavo