Question :

Michèle a 22 ans, elle est plasticienne et poursuit ses études aux Beaux-arts. Parallèlement elle réalise son travail de création personnel dans un atelier artisanal où elle fait des sculptures à partir de moules. Elle a présenté une crise grave à type de dyspnée suivie de douleurs articulaires et de fièvre durant son activité artistique et à son décours. Quelles sont les orientations diagnostiques et les mesures à prendre ?

Réponse :

L’anamnèse est un moment important dans la recherche du diagnostic.

Dans ses antécédents, on ne relève pas de notion d’atopie familiale ou personnelle, ni de problèmes de santé particulier.

Elle a déjà l’année précédente réalisé la même opération technique, sans aucune gêne. Puis plus récemment, Michèle a réalisé à nouveau la même opération. Elle a présenté immédiatement une toux et un larmoiement, puis quelques heures plus tard une dyspnée sibilante, avec un état d’asthénie, des douleurs articulaires, de la fièvre, ainsi qu’un épisode diarrhéique. L’ensemble des symptômes a disparu pour certains en quelques jours, et pour d’autres une dizaine de jours plus tard. Un mois plus tard Michèle a renouvelé le même travail pour faire un moule afin de l’adresser à une fonderie qui coule ensuite le métal. Les symptômes sont alors d’une grande intensité, elle sera hospitalisée. La dyspnée est particulièrement intense, une laryngite et une dysphonie avec une dysphagie se manifestent. La radiographie thoracique révèle un aspect très discrètement en verre dépoli. L’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) met en évidence un trouble à prédominance obstructive. Il est à noter que la spirométrie révèle en général un syndrome restrictif, le syndrome obstructif est plus rarement constaté.

Les examens complémentaires sont nécessaires pour porter un diagnostic

Devant ce constat, la recherche d’un diagnostic s’est imposée. Michèle sera placée sous corticoïde, une fibroscopie et un lavage broncho-alvéolaire seront effectués. Le lavage broncho-alvéolaire révèlera une alvéolite lymphocytaire. La biopsie pulmonaire confirme le diagnostic de pneumopathie interstitielle. Les tests cutanés allergiques pour les pneumallergènes domestiques habituels seront négatifs Le bilan sera par ailleurs négatif (anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-muscles lisses, anticorps anti-mitochondries seront négatifs, etc.).

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L’analyse des produits utilisés dans la pratique artistique

Le curriculum laboris a permis d’identifier les risques exposant à ce type de réaction asthmatiforme et notamment la présence d’isocyanate dans la réalisation de ces moules.

Les alvéolites allergiques aux isocyanates organiques sont des pathologies relativement rares mais elles ont pu être parfaitement décrites. On rencontre plus volontiers dans ce contexte allergique aux isocyanates des réactions asthmatiformes qui ont été décrites notamment chez les peintres, mais aussi chez des plasticiens, dans la fabrication de moules de fonderie par exemple (L’asthme aux isocyanates représente la première cause d’asthme chimique professionnel en France comme au Canada et au Royaume-Uni. Les peintres en réparation automobile constituent la population la plus fréquemment atteinte par cette maladie).

Sur le plan chimique

Les isocyanates sont caractérisés par la présence dans leur formule chimique d’un groupement – N=C=O, groupement fonctionnel hautement réactif avec tous les composés ayant un atome d’hydrogène labile. Cette propriété, à la base de très nombreuses réactions chimiques, est largement utilisée pour la production de polyuréthanes (P.U) mais explique aussi leur importante agressivité pour l’homme. Les applications industrielles des P.U. sont très nombreuses : mousses rigides ou souples, produits de revêtement de surface (peintures, laques et vernis), colles et adhésifs, textiles synthétiques, élastomères, moules et noyaux de fonderie.

Bien que les durcisseurs des peintures PU utilisées en réparation automobile ne contiennent plus que des traces de monomères, ils renferment près de 40 % de polyisocyanates. Ces produits non volatils pénètrent au niveau de l’arbre trachéo-bronchique sous forme d’aérosol au moment de la pulvérisation des peintures.

Au-delà d’une intoxication chronique possible, de nombreux auteurs insistent sur l’importance des pics d’exposition dans le processus pathogène. L’atopie, l’habitude tabagique, un asthme préexistant devenu asymptomatique et une hyperactivité bronchique non spécifique ne constituent pas des facteurs de risques pour le développement d’un asthme professionnel aux isocyanates.

"Les isocyanates sont des molécules fortement réactives. À ce titre, elles ont trois propriétés principales. Ce sont d’abord des irritants puissants et leur action va se faire sentir sur la peau et toutes les muqueuses avec lesquelles elles pourront entrer en contact. Une fois dans l’organisme, elles ont la capacité de se lier à des protéines pour former un antigène et ainsi déclencher un processus allergique. Elles possèdent de plus la capacité d’agir directement, tel un médicament, sur les muscles lisses des bronches pour les faire se contracter. On dit donc que les isocyanates ont des propriétés irritatives, immunologiques et pharmacologiques. Chacune de ces propriétés va jouer de façon variable selon l’intensité des expositions, leur fréquence, la susceptibilité de l’individu et le site anatomique où se retrouvent les molécules d’isocyanates. Si l’on tient compte de toutes les combinaisons possibles, on doit réaliser que les manifestations associées aux isocyanates forment un véritable continuum de pathologies qui vont de l’irritation des yeux à l’alvéolite allergique en passant par la dermite de contact et l’asthme." [2]

Symptômes des alvéolites allergiques extrinsèques

Quels sont les conseils à prodiguer ?

1. La prévention est liée à une bonne connaissance des processus utilisés sur le plan technique, mais également vis-à-vis de leur toxicologie.

2. Travailler dans des conditions optimales sur le plan technique mais aussi sur le plan de la prévention collective et individuelle. Certaines techniques nécessitent la mise à disposition de locaux industriels équipés sur le plan préventif, le port de protections individuelles adaptés. Il est à noter que l’efficacité des appareils de protection respiratoire dans ce contexte d’exposition aux isocyanates est discutée, et le type d’appareil à utiliser doit être bien analysé vis-à-vis du risque et des techniques utilisées.

3. Remplacement du produit toxique par des produits moins toxiques

4. La prévention de l’allergie n’est pas aisée, la solution radicale est l’éviction du produit allergisant. Cette solution pose des problèmes de fond vis-à-vis de la création artistique, mais de nombreux artistes ont été obligés, pour des raisons de risques et de toxicité à certains produits utilisés, de faire traiter leur création par "sous-traitance", comme Niki de Saint-Phalle par exemple. Tous les moyens doivent être mis à disposition pour éviter cette solution, mais elle peut s’avérer parfois la seule mesure efficace devant un risque qui peut être grave pour la santé.

5. La réalisation d’examens complémentaires et une surveillance médicale en relation des risques exposés. Dans le cas d’exposition aux isocyanates, la surveillance portera, outre l’examen clinique, sur une radiographie pulmonaire et des épreuves fonctionnelles respiratoires. Ce dernier examen pourra être réalisé avant la première exposition puis de manière régulière et/ou en cas d’apparition de troubles respiratoire.

Rédacteur : Docteur Arcier, président fondateur de Médecine des arts®
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