Médecine des Arts

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Qu’est qu’une neuropathie ?

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Ce terme recouvre l’ensemble des affections du système nerveux périphérique, c’est-à-dire les maladies qui touchent les nerfs et les ganglions. Ces troubles peuvent toucher un ou plusieurs nerfs périphériques (les nerfs qui relient la moelle épinière aux divers organes). D’autres termes existent comme celui de névrite périphérique. Il s’agit de troubles relativement fréquents qui surviennent chez environ 2,4 % de la population.

Devant un ensemble de formes de neuropathies, on les classe en général en neuropathies périphériques de forme aiguë et de forme chronique.

Ainsi on distingue :

 Mononeuropathie : atteinte isolée d’un nerf (syndromes canalaires : par exemple, atteinte du nerf médian au poignet = syndrome du canal carpien).

 Mononeuropathie multiple (multinévrite) : atteinte asymétrique de plusieurs nerfs (lèpre, périartérite noueuse, vascularites…).

 Polyneuropathie (polynévrite) : atteinte -symétrique de plusieurs nerfs, souvent longueur-dépendante = atteinte en « chaussettes » et en « gants » (alcoolisme, diabète, syndromes paranéoplasiques, hémopathies…).

 Neuronopathies sensitives (ou motrices) : atteinte spécifique des neurones (corps cellulaires et axones) sensitifs ou moteurs purs.
 Polyradiculoneuropathie (polyradiculonévrites) : atteinte de racines nerveuses (Cf PRNA ou syndrome de Guillain-Barré).

Ces troubles qui touchent le système nerveux périphériques sont à opposer aux affections du système nerveux central : les encéphalopathies (affections de l’encéphale - ce qui est contenu dans le crâne) et aux affections de la moelle épinière que l’on nomme myélopathies.

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En quoi ces neuropathies touchent-t-elles les artistes ?

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Les neuropathies peuvent toucher les artistes, musiciens, danseurs, peintres ou sculpteurs, les artistes de cirque, ainsi que les chanteurs, soit comme tout un chacun, soit parce que la pratique elle-même est inductrice d’une neuropathie. Il existe une grande variété de neuropathies concernant les pratiques artistiques ; musiciens, danseurs, circassiens, sculpteurs etc. vont être touchés plus ou moins selon la zone où se situent le trouble et son étiologie.

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Quelles sont les causes des neuropathies ?

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Knotted
Monica Bonvicini 2001 chaîne en métal et caotchouc. Ces causes ne sont pas spécifiques de telle ou telle pratique artistique, mais toutes peuvent avoir des conséquences sur la pratique et quelques-unes peuvent être en relation de manière plus causale avec une pratique plus précise : la musique, la danse, le cirque, la peinture ou la sculpture, le chant.

Quelles sont les maladies qui peuvent être associées à des neuropathies ?
Maladies héréditaires	telles que :  Maladie de Charcot-Marie-Tooth-Hoffmann  Ataxie de Friedreich
Maladie systémiques ou métaboliques	telles que :  Diabète sucré  Maladie par carence en vitamines  Alcoolisme  Urémie  Tumeurs
Maladies infectieuses inflammatoires, autres	telles que :  Infection à VIH (sida)  Zona  Hépatite,  Diphtérie  Syndrome de Guillan-Barré  Lèpre  Botulisme  Maladie de Lyme  Périartérite noueuse  Polyarthrite rhumatoïde  Syndrome de Sjögren  Sarcoïdose  Amylose  Syphilis  Lupus érythémateux systémique  Porphyries  Substances toxiques  Secondaires à la prise de médicament  Dysthyroïdies (hypothyroïdies)  Les perturbations en relation avec une ischémie  Intoxication tabagique  Compressions mécaniques (sciatique, syndrome du canal carpien etc.)

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Comment les neuropathies se manifestent-elles ?

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Les symptômes des neuropathies ont des sièges variés, mais le plus souvent on les retrouve au niveau des membres et en général elles intéressent le territoire distal.

Les symptômes dépendent du processus causal et de son évolution, de la gravité des lésions nerveuses ainsi que du site où ils s’expriment.

De manière clinique, on distingue comme signifiants, d’une part l’absence de certains signes que l’on devrait trouver dans une situation normale et que l’on nomme "signes négatifs", d’autre part des signes qui à l’inverse ne sont pas retrouvés dans une situation normale et qui se révèlent lors des troubles et que l’on nomme "signes positifs".

L’interrogatoire

• 1. Les symptômes sensitifs

• signes négatifs :

• Les sensations peuvent être altérées ; on note une perte de la sensibilité tactile et proprioceptive ; le sens de position des articulations est diminué ce qui peut entraîner une difficulté au niveau tactile, ou une sensation "floue" : sentir comme à travers du coton ; la marche peut devenir instable. Ces symptômes se rencontrent lors d’une atteinte des fibres myélinisées.
• Les sensations thermique, douloureuse peuvent également être modifiées ou/et affaiblies. C’est la conséquence alors de l’atteinte des fibres non myélinisées.

Ces troubles sensoriels selon leur importance peuvent être particulièrement délétères sur l’activité artistique, c’est pour cela qu’il faudra être attentif à des signes mineurs afin de pouvoir faire un diagnostic précoce.

• Les signes positifs :

Les signes précoces sont des paresthésies (fourmillement), des sensations sous la forme de coups d’aiguille qui témoignent de l’atteinte des fibres myélinisées. Lorsque les fibres non myélinisées sont atteintes, cela va se traduire plus volontiers sous la forme de douleur à type de brûlures des extrémités,

• des dysesthésies (lorsque la sensation de contact est douloureuse)
• des hyperalgies (quand le seuil douloureux est abaissé)
• hyperpathie (quand le seuil douloureux est élevé, mais que la sensation douloureuse lorsqu’elle survient est extrêmement forte)

• 2. Les symptômes moteurs

Ils vont se traduire par une faiblesse musculaire qui va s’exprimer selon le territoire atteint (membre inférieur, membre supérieur) par une difficulté dans la motricité.

Ces troubles peuvent évoluer sur plusieurs mois, voire des années avec parfois seulement la présence de signes mineurs. Le plus souvent certaines fonctions qui participent à la pratique vont être précocement modifiés et la présence de ces signes même à un faible niveau doit alerter l’artiste et l’amener à consulter.

Les signes cliniques

• Les signes moteurs

Deux signes majeurs sont retrouvés

• la paralysie ou parésie des membres : elle est non dissociée (touchant la motricité volontaire, automatique, réflexe), flasque (hypotonique), cotable à l’aide du testing :

cotation par testing
0	absence de contraction musculaire
1	contraction sans déplacement
2	déplacement uniquement si la pesanteur est éliminée
3	déplacement contre la pesanteur
4	déplacement contre résistance
5	force normale

• l’amyotrophie du fait que le ou les muscles sont moins stimulés.

Par ailleurs la réponse idiomusculaire est normale.

• Les réflexes ostéo-tendineux

Les réflexes lors de neuropathies sont diminués ou abolis dans le territoire de lésion de l’arc réflexe en cause (++) :

réflexe	racines et/ou nerfs concernés
bicipital	racines C5, C6, nerf radial.
tricipital	racines C7, C8, nerf radial
cubitopronateur	racine C8, nerf cubital
rotulien	racines L3, L4, nerf crural
achilléen	racines S1, S2, nerf sciatique

• Les signes sensitifs

• témoignant d’une atteinte des fibres myélinisées : hypoésthésie tactile, discriminative, pallesthésique (perception du diapason), altération du sens de position des articulations (sens proprioceptif).
• témoignant d’une atteinte des fibres peu ou non myélinisées : hypoesthésies thermiques (distinction chaud-froid) et douloureuses (distinction contact avec le coton-piqûre)

Leur topographie doit être analysée : radiculaire, tronculaire, distale en chaussette…

• Les signes neurovégétatifs

• troubles vasomoteurs : oedème, cyanose
• troubles trophiques : cutanés (peau sèche, squameuse, atrophique), profonds (rétraction tendineuse, maux perforants plantaires)
• hypotension orthostatique, troubles du rythme cardiaque, troubles génito-sphinctériens…

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Comment faire le diagnostic ?

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Il repose d’abord sur l’examen clinique et sur l’ensemble des symptômes évoqués par le patient. Les examens complémentaires orientés par la clinique pourront déboucher sur un diagnostic. Mais parfois le diagnostic est particulièrement délicat, difficile à investiguer et demande des avis très spécialisés.

Les étapes du bilan au cours d’une neuropathie périphérique	TYPE D’EXAMENS
ÉTAPE I	Ce sont :  Urine : glucose, protéines  Sang : numération formule sanguine complète, VS, dosages de la vitamine B12, de l’acide folique  Examens de laboratoire : glycémie à jeun, tests d’exploration rénale et hépatique dosage de la TSH
ÉTAPE II	Ce sont :  Examens neurophysiologiques : évaluation de la stimulation nerveuse distale et proximale Examens de laboratoire : électrophorèse des protéines du sérum, immunofixation, paramètres d’intoxication, dosage sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine  Bilan immunologique : facteur antinucléaire, détection des auto-anticorps dirigés contre les constituants du noyau cellulaire (anti-Ro, anti-LA), des anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques (abréviation : ANCA)  Radiographie du thorax
ÉTAPE III	Ce sont :  Urine : protéine de Bence-Jones  Examens de laboratoire : test de charge en glucose par voie orale  Liquide céphalo-rachidien : cellules, protéines, immunoglobulines (bandes oligoclonales)  Immunologie : anticorps anti-VIH, dosage sérique de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, anticorps antineuronaux, antigliadine, antiganglioside, antimyéline associés à la glycoprotéine  Tests pour le syndrome de Sjögren : débit salivaire, test de Schirmer, test du rose bengale, biopsie d’une glande labiale  Recherche d’un cancer, d’un lymphome, d’un myélome solitaire : examen du squelette, échographie pelvienne, tomodensitométrie de l’abdomen et du thorax, mammographie ou tomographie d’émission par positon (PET)  Tests de génétique moléculaire comme causes des différents formes héréditaires

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Quelles sont les neuropathies en relation avec les pratiques artistiques (musiciens, danseurs, sculpteurs, circassiens) ?

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 Des mononeuropathies

Les troubles en relation avec les pratiques les plus fréquents sont en relation avec des microtraumatismes que subissent les nerfs lors de gestes répétitifs, de posture inadéquate, plus rarement de particularités anatomiques. Musiciens, danseurs, sculpteurs sont particulièrement exposés à ce risque. En voici quelques exemples :

• au membre supérieur : Syndrome du tunnel carpien, syndrome du tunnel cubital au coude, atteinte du nerf radial.
• au membre inférieur : atteinte du nerf péroné.

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 Des polyneuropathies

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Certains produits toxiques peuvent entraîner des polyneuropathies, tels que :

polyneuropathies d’origine toxique
n-hexane
hexacarbone
bisulfate de carbone
dichlorophénoxy-acétique
oxyde d’éthylène
bromure de méthyle
tétrachlorobiphényle
organophosphorés
sels de thallium
mercure
protoxyde d’azote
styrène
1,1,2,2-tetrachloroethylène
méthylbutylcétone
polychlorobiphényls
acrylamide
phythormones
tétrachlorure de carbone
plomb
arsenic
mercure
sulfure de carbone
trichloroéthylène
trichloroéthane

Peu de ces produits sont utilisés dans les pratiques artistiques telles que la peinture et la sculpture et les arts plastiques en général. Aujourd’hui de nombreux produits ont été sélectionnés pour les arts plastiques afin que ces risques soient éliminés ; néanmoins il s’agit d’une bonne pratique que de vérifier l’innocuité des produits utilisés et de prendre les mesures préventives nécessaires.

• Le plomb

• Peut être utilisé, du moins certains de ses sels comme pigments dans les peintures

Peintures

Céruse ou blanc de plomb

Sulfate de plomb ou blanc de Mulhouse

Chromate de plomb ou jaune de chrome

Antimoniate de plomb ou jaune de Naples

Oxychlorure de plomb ou jaune de Cassel

Litharge ou massicot

Minium ou peinture anti-rouille

Le mode opératoire importe dans le risque toxique : l’application au pistolet de ces peintures, par exemple, majore le risque.

• les vernis et émaux plombifères sont surtout utilisés dans les poteries, faïenceries, céramiques, cristallerie.
• des sels de plomb sont aussi employés comme pigments et stabilisants dans les matières plastiques.
• le plomb est aussi utilisé pour la fabrication de pièces diverses. Le plomb ou ses alliages sont d’abord fondus puis coulés dans des moules.
• soudures et découpages au chalumeau ou à l’arc électrique de pièces métalliques sont à base de plomb ou peintes avec une peinture contenant du plomb (découpage de vieux métaux).

Il s’agit d’une neuropathie démyélinisante, se traduisant par une paralysie motrice pure, pseudo-radiale bilatérale, associée à des signes évocateurs : coliques, liseré gingival, HTA, anémie à hématies ponctuées, élévation de la plombémie et plomburie.

• à l’acrylamide

• Industrie du bâtiment : ciment chimique
• Industrie peintures et vernis (agent dispersant, agent de fixation)
• Industrie textile (imperméabilisant)

(ciment chimique, chez les ouvriers du bâtiment) responsable de troubles sensitifs avec ataxie et aréflexie dus à une dégénérescence axonale

• le mercure :

• Fabrication de feutre (couperies de poils)
• Traitement de peaux avec des solutions de nitrate de mercure,
• Fulminate de mercure (feux artificiers)
• Oxyde rouge de mercure (peintures) cinabre dont la composition est similaire (sulfure de mercure naturel HgS, minerai du mercure)

• le sulfure de carbone :

• industrie de vulcanisation du caoutchouc, soie artificielle.

se traduisant par une neuropathie sensitivo-motrice avec troubles psycho-intellectuels.

• Arsenic :

Produit assez répandu dans la nature. Ses principaux minerais sont :

• le mispickel (FeAsS)
• le realgar (A2S2)
• l’orpiment (As2S3)
• la loellingite (As2Fe)

L’arsenic et ses composants minéraux sont utilisés :

• dans les colorants arsenicaux, par exemple le vert de Paris ou acéto-arsénite de cuivre et le vert de Scheele ou arsénite de cuivre,
• dans la métallurgie (le plomb, l’or sous toutes ses formes),
• ainsi que dans le bois (traité à l’arsenic)
• mais aussi dans le travail sur les peaux, empaillage des animaux).

Jean Fabre, Nature morte avec artiste (2004)

Il est à noter que ce toxique traverse la barrière hématoméningée et la barrière placentaire.

• trichloroethane

• dégraissage à chaud ou à froid,
• dans la formulation d’adhésifs,
• dans la composition d’encres,
• dans la fabrication de textiles.

• trichloréthylène

• dégraissage des pièces métalliques,
• nettoyage à froid de métaux, caoutchouc, élastomère,
• composants d’adhésifs et de solvants dans les peintures, les vernis.

• n-hexane :
  • Entre dans la composition d’essences spéciales
  • ainsi que dans la composition de colles

• La méthyl-n-butyl cétone (MBK) -* fait partie des cétones, qui sont des solvants très utilisés dans l’industrie (colles, encres, peintures, vernis) et qui de manière plus exceptionnelles peuvent être utilisés dans les arts plastiques

• styrène
  • pratique sur des résines à base de styrène.

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 Quels sont les symptômes polynévritiques auxquels peuvent être exposés les artistes plasticiens, peintres et sculpteurs ?

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Plomb

Arsenic

Il s’agit d’une atteinte tardive, très rare actuellement, elle réalise classiquement une paralysie antébrachiale pseudoradiale indolore.  Le début est insidieux, il intéresse d’abord l’extenseur commun des doigts épargnant l’extenseur propre des IIe et Ve doigt, puis le déficit atteint les muscles interosseux, l’ensemble des extenseurs des doigts et du poignet.  Les membres inférieurs et notamment les muscles de la loge antéro-externe de la jambe peuvent aussi être concernés (péroniers, extenseurs des orteils, releveurs du pied).  D’autres paralysies peuvent se voir : laryngée, pseudo-paralysie du plexus brachial, des formes cubitales, etc…

C’est celle qui ressemble le plus à la PN éthylique. Elle est devenue très rare aujourd’hui.  C’est une PN sensitive-motrice douloureuse, symétrique prédominant aux membres inférieurs. Le malade a l’impression de marcher sur du coton, la palpation des mollets est douloureuse. L’atteinte motrice touche la loge antéro-externe de la jambe, les réflexes ostéo-tendineux sont diminués ou abolis, des troubles trophiques sont associés. Les formes évoluées comportent paralysies flasques et atrophie musculaire. Le traitement chélateur est sans effet sur la neuropathie installée.  Le diagnostic se fait par l’interrogatoire, notamment professionnel et par les autres signes d’arsenicisme (mélanodermie, kératodermie palmoplantaire, aspect strié des ongles, alopécie, troubles digestifs, asthénie…)

Mercure	Méthyl-n-butyl cétone (MBK)
Il est surtout connu pour donner des atteintes centrales (syndrome cérébelleux) mais des PN des 4 membres ont également été décrites parmi les personnes exposées au mercure (usines de thermomètres, d’instruments de mesure, dentistes…)	Elle fut à l’origine d’une "épidémie" de neuropathies dans une usine de fabrication de films plastiques. C’est une PN sensitivo-motrice des quatre membres prédominant aux extenseurs des doigts et des poignets et aux interosseux des mains.

Hexane

Acrylamide

C’est une PN sensitivo-motrice des 4 membres prédominant aux membres inférieurs. Elle débute quelques mois à 1 an après l’exposition, parfois plusieurs années après. Les troubles sensitifs s’installent les premiers, suivis des troubles moteurs et trophiques. L’atteinte motrice distale explique les difficultés à la marche. En cas d’exposition intense des tétraplégies et des paralysies des muscles respiratoires ont été décrites. Des atteintes du nerf optique peuvent également exister. La PN peut continuer à s’aggraver quelques mois après l’arrêt de l’intoxication, la régression est très lente et incomplète. Du fait de cette importante neurotoxicité, il a été remplacé par le cyclohexane en milieu industriel.

Il existe une phase prodromique avec fatigue, atrophie musculaire importante, atteinte cutanée des mains (desquamation). il s’agit d’une PN sensitivo-motrice distale des quatre membres accompagnée d’ataxie. On décrit des signes associés :  tremor généralisé  dysarthrie  incontinence urinaire  parfois aussi des troubles vasomoteurs importants : sueurs profuses, froideur des extrémités, cyanose. Sur le plan histologique, il existe une dégénérescence axonale surtout au niveau des extrémités distales des fibres les plus longues. Une démyélinisation secondaire a également été décrite. La régression est lente à l’arrêt de l’intoxication mais souvent complète.

Trichloréthylène	Thallium
Il s’agit d’une PN des 4 membres, il s’y associe parfois des atteintes des nerfs crâniens notamment une anesthésie du trijumeau, une névrite optique. Le trichloréthylène est aussi surtout connu pour donner des atteintes centrales avec notamment des troubles cognitifs et des troubles de l’équilibre.	Il s’agit de PN très douloureuses. Ce sont des PN sensitivo-motrices distales prédominant aux membres inférieurs. Il existe une hypoesthésie des pieds et des mains. Une atteinte centrale est souvent associée.

Styrène
Polynévrite , engourdissement des extrémités essentiellement au niveau des membres supérieurs, ainsi qu’une faiblesse des muscles distaux des extrémités prédominant aux membres inférieurs.

L’exposition aux produits chimiques décrits entraîne d’autres risques au-delà du risque de neuropathies. Certains peuvent être très graves et représenter un risque vital (cancer, problèmes hépatiques, rénaux etc.). Ces risques feront l’objet de futurs articles.

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Quelle est la prévention de ces neuropathies ?

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La prévention repose toujours sur une stratégie que l’on peut décliner en prévention collective, prévention individuelle, prévention médicale.

 Prévention dans le cadre de neuropathies

• La prévention des neuropathies mécaniques (syndrome de compression nerveuse) que l’on rencontre fréquemment chez les musiciens, les danseurs, mais aussi les sculpteurs repose :
  • sur une gestion collective du risque dans l’organisation de l’activité elle-même, permettre aux musiciens dans une fosse d’orchestre de bénéficier néanmoins de toute l’amplitude de leurs mouvements, de bénéficier de chaises ergonomiques, de gérer les répertoires et les rôles au sein de l’orchestre pour éviter le surmenage physique.
  • sur un plan plus individuel les artistes devront gérer leur phase d’activité et de loisir en limitant les gestes répétitifs, en effectuant les pauses nécessaires, en se dotant d’instrument et de matériel adaptés, plus ergonomiques, en ayant une bonne hygiène de vie, un entraînement adéquat.
  • sur le plan médical : bénéficier de la meilleure information pour éviter ces troubles, ne pas hésiter à se faire conseiller, et prendre du repos si cela est nécessaire, tout en effectuant une reprise sous le contrôle d’un rééducateur compétent dans ce domaine.

 Prévention dans le cadre de polyneuropathies

• Celle-ci concerne surtout le risque en relation avec les produits utilisés.

• la prévention collective, celle-ci repose :
  D’abord sur la connaissance des composants des produits utilisés et leurs effets sur la santé dans les conditions où ils sont utilisés par l’artiste (qui parfois détourne l’utilisation classique du produit pour des effets artistiques).
  Sur des pratiques dans des lieux adaptés disposant de matériels préventifs efficaces : extraction d’air, stockage adapté des produits, etc.
  Sur l’utilisation de produits labellisés concernant la santé et l’environnement et l’éviction des produits les plus toxiques.
  l’utilisation des produits toxiques ne se fera qu’avec un protocole précis où la prévention est intégrée à la technique elle-même.

• la prévention individuelle _ C’est le port de protections individuelles (masque spécifique du risque), le port de gants en relation avec les produits utilisés, ainsi que des vêtements protecteurs.
  Le reconditionnement d’un produit dans un autre contenant reposera sur des règles précises qui permettront l’identification du risque.
  La pratique se fera en refermant les flacons des produits à risque
  Ne pas fumer, ou manger pendant sa pratique artistique
  Le nettoyage des mains se fera avec un produit adapté.

• la prévention médicale
  Un bilan systématique sera réalisé régulièrement en fonction de l’analyse des risques.
  Une attention particulière sera portée aux femmes enceintes, ainsi qu’aux enfants (dans les cas où l’appartement sert également d’atelier).
  Les conseils d’utilisation des produits, des techniques de prévention seront donnés.

Les neuropathies chez les artistes sont fréquentes en ce qui concerne les mononeuropathies en relation avec les pratiques qui reposent sur des gestes intenses, répétitifs, dans des postures délicates telles qu’on les rencontre, surtout chez les musiciens pour les membres supérieurs et les danseurs pour les membres inférieurs, mais aussi dans les métiers du cirque, les sculpteurs. Ceux sont essentiellement des syndromes de compressions nerveuses. Une meilleure gestion du geste et de sa pratique devrait limiter fortement ce risque.

Les polyneuropathies sont plus rares et sont rencontrées chez les plasticiens, les peintres surtout. Le fait d’éviter les produits à risque ou de ne les utiliser que dans des conditions préventives correspondantes devraient permettre d’éliminer le risque.

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Rédacteur Docteur Arcier André, fondateur de Médecine des Arts®
Médecine des arts® est une marque déposée

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 oeuvres d’art :dans l’ordre de présentation

• Chaulet Patrick, sculpture.
• Monica Bonvicini "Knotted", chaîne en métal et caoutchouc, 2001.
• Jiang Yong, "Silence", 2008. (violoniste)
• Chema Madoz, 1990, tirage bromure vire sur sélénium, sans titre (violon)
• Duane Hanson, "House painter", résine époxy peinte, 1950.
• Jean Fabre, "Stillife with artist", 2004. (paon)
• Diane Hirst, "For the love of God", 2007. crâne serti de 8601 diamants.

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