Médecine des Arts

Une étude récente (2007) menée par une université britannique met l’accent sur l’importance et la gravité des comportements addictifs chez les artistes et particulièrement dans le milieu des "vedettes du rock". Cette étude montre que ces musiciens ont près de deux fois et demi plus de risque de décéder dans les cinq premières années de leur carrière que la moyenne des individus. Pour aboutir à ce résultat, les chercheurs en santé publique britannique ont suivi le parcours de 1064 musiciens entre 1956 et 2006. Parmi eux, musiciens très connus sont morts précocement, comme Janis Joplin, Jimi Hendrix, Jim Morrison, Brian Jones, Keith Moon ou Kurt Gobain. Sur l’ensemble de l’échantillon, l’alcool et la drogue sont responsables d’un quart des décès.

Addiction, position du problème

L’addiction est un désordre à la fois biologique et comportemental. Celui-ci présente des caractéristiques environnementales, sociologiques et politiques. Il s’adresse encore aux capacités cognitives de l’individu et perturbe jusqu’à son fonctionnement cellulaire. Une notion centrale : la perte de contrôle du sujet face au produit addictif et l’usage compulsif qu’il est conduit à en faire.

En France, alcool et tabac occupent une place centrale dans les addictions. De plus, la consommation de psychotropes (hors prescription et prescrits) y est importante, particulièrement chez les femmes et plus particulièrement chez les jeunes-filles. Chez les jeunes des deux sexes, surtout les garçons, la consommation de cannabis reste préoccupante : un jeune sur deux en a fumé, à l’âge de 18 ans. A ce propos, il convient de s’élever contre une certaine tendance médiatique conduisant à banaliser l’usage du produit. Le cannabis reste une drogue et ses effets sur la santé de l’individu, les risques qu’il fait encourir au volant, ne sont en rien neutres.

A côté du cannabis, la consommation des autres drogues reste préoccupante bien qu’encore relativement marginale. L’usage de certains produits présents depuis des années (cocaïne, crack…) tend à s’élever, tandis qu’apparaissent de nouvelles drogues de synthèse (ectasy, mélatonine…) et que se développe l’emploi simultanément de plusieurs produits opiacés…). Enfin, les médias se font largement l’écho de l’abus de stéroïdes anabolisants ou la problématique touche plus au risque d’intoxication chronique qu’à celui d’overdose.

Le repérage de l’usage nocif ou de la dépendance à telle ou telle substance peut être aider par l’utilisation de questionnaire qui ont fait leur preuve, pour l’alcool, questionnaire DATA, le tabac (Fagerström) ou la cannabinoïdes.

La prise en charge toujours basée sur le volontariat recours systématiquement à un réseau multidisciplinaire et s’inscrit dans le long terme. L’addiction dans le métiers artistiques, plus encore dans certaines pratiques posent des problématiques spécifiques qui tiennent au aspect sociologique du milieu, aux effets qui peuvent parfois être recherchés (écrivain et LSD, mescal par exemple), à l’usage récréatif (Rave party), à l’image trop souvent positive qui est trop souvent colportée dans ces milieux alors que les conséquences sur les carrières et sur les individus sont toujours à terme très cruelles voir funestes

Quelque soit les utilisateurs, le danger des substances addictives est ainsi bien connu au travers de leurs principaux représentants pour lesquels les classifications ne manquent pas. Toutes cependant ont été trop souvent établies en fonction de la dangerosité intrinsèque du produit (altération du sujet, risque pour la collectivité, dégradation de la carrière artistique…) ; ce qui présente quelques effets pervers dont le moindre n’est pas celui de ramener la dangerosité des cannabinoïdes par exemple, vers le bas de l’échelle…, alors que leurs risques bien répertoriés ne sont pas négligeables. Il convient donc mieux en matière de classement des drogues de centrer leur danger sur le consommateur, du fait d’un triple risque permanent : levée des inhibitions, troubles aigus recherchés pour des effets, relâchement des conduites de sécurité.

Au total, l’actualité des toxicomanies est réelle, mais les possibilités d’une prise en charge toujours plus amont aux stades des usages nocifs (pouvant évoluer vers la dépendance) laissent augurer d’un optimisme raisonnable. Mais un travail préventif et curatif spécifique orienté au plus près des pratiques artistiques et des artistes eux-mêmes paraissent nécessaires, c’est cette mission sur laquelle s’investit Médecine des Arts. Ce dernier est conforté par une connaissance sans cesse plus approfondie des mécanismes neurobiologiques des addictions et par une analyse encore plus fine des facteurs de risques et de vulnérabilité personnelle. Encore faut-il retenir l’essentiel de la problématique pour agir avec discernement et efficacité.

Définition et historique

Des tablettes sumériennes du IIIè siècle avant J-C relatent déjà l’utilisation du pavot. Le terme de drogue n’est cependant apparu qu’au XIVè siècle pour désigner tout ingrédient utile à la teinture et aux préparations chimiques. Ce n’est qu’au XIXè siècle que ce terme prendra son acception actuelle : "toute substance naturelle ou de synthèse, généralement illicite, dont la consommation provoque une modification de l’état de conscience". Depuis, le problème lié à la consommation de drogues est non seulement sanitaire, mais encore social et politique. On a en effet, progressivement assisté à une véritable mondialisation des pratiques au gré du développement de la chimie moderne, des conflits et des révolutions culturelles :

 morphine et héroïne délivrées aux blessés lors de la Première Guerre Mondiale ;
 amphétamines utilisées par les pilotes de chasse lors du conflit 1939-1945 ;
 cannabis - héroïne - cocaïne, lors des guerres au Vietmam ;
 mouvements contestaires, actuellement raves-party : cannabis et ectasy.

Aujourd’hui même les toxicomanies, classique facteur de marginalisation et d’exclusion socioprofessionnel lié au "culte de la performance".

L’extension du concept de drogue vise des substances légales telles l’alcool ou/et le tabac souvent utilisés dans les poly-toxicomanies (alcool-tranquilisants, tabac-haschich…) avec lesquelles elles partagent bien des modes d’action.

Essais de classification des drogues

Il est difficile de déterminer une spécificité de produit dans les conduites toxicomaniaques ; il n’y a souvent pas uniquement des sujets alcooliques, héroïnomanes, mais des sujets poly toxicomanes pour lesquels on parle de comportement addictifs. Les comportements addictifs représentent un ensemble de modalités de consommation de substances psychotropes.

Plusieurs classifications des drogues sont proposées

Selon leurs critères d’addiction (voir la notion de dépendance), selon leur dangerosité sociale, selon leur dangerosité propre. Dans ce dernier cas, il faut d’emblée réfuter l’angélisme d’une classification drogue douce - drogue dure, classification trop souvent partagée par le grand public. Une drogue douce serait inoffensive du point de vue toxicologique ; elle ne créerait aucune dépendance psychologique (incapacité à cesser l’usage du produit malgré ses retombées délétères) ou/et physique (marquée par un syndrome de sevrage à l’arrêt de l’intoxication). En ce sens la drogue douce n’existe pas. Ainsi le cannabis parfois qualifié d’inoffensif par certains médias est responsable d’une dépendance physique, bien que discrète en raison de la longue rémanence de son principe actif (le delta-9-tétra hydrocannabinol) ; il présente certains degré d’inter relation avec le système des opioïdes endogènes (pouvant correspondre à une escalade vers les opiacés ?) ; le canais se pose enfin sur le terrain pré morbide de la schizophrénie et expose à un risque accru de cancer pulmonaire du fait de la richesse en goudron de sa fumée (quatre à cinq fois supérieure à celle du tabac). En matière d’accidentologie routière, certaines études récentes (P. Mura) estiment à un millier le nombre de tués par an (sur 8000 décès annuels par accidents de circulation) mettant en cause le cannabis, du fait des modifications comportementales et cognitives engendrées. Quant à l’ectasy dont d’aucun prétendent gérer à la fois les effets euphoriques. Quant à l’ectasy dont d’aucun prétetendent gérer à la fois les effets euphoriques et l’excitation suivant la prise, il convient de signaler le nombre réel (bien faible) de décès rapportés du fait d’arythmies cardiaques, de dépression cérébrales brutales, d’hyperthermies malignes… Il n’y a donc pas lieu de distinguer des drogues qui seraient douces (telles le cannabis) e celles qualifiées de dures (alcool, héroïne…). Toutes les drogues sont toxiques, certaines évidemment plus que d’autres.

Il existe encore des classifications à visée scientifique, la première remontant à 1961, à New York, où soixante dix pays (dont la France) définirent quatre groupes essentiels de drogues : opium et cocaïne, cannabis, et leurs dérivés auxquels étaient adjointes les substances médicamenteuses à risque toxicomanogène. Dix ans plus tard, l’on distinguait amphétamines, barbituriques, tranquillisants et hallucinogènes : stupéfiants et psychotropes.

La classification proposée, en trame des différents tableaux synthétiques, est celle fonctionnelle et toujours actuelle de Delay et Pichot :

Mode d’action

Le mode d’action de toutes ces substances toxicomanogènes a un socle commun neuroanatomique. Les structures qui sous-tendent les comportements addictifs appartiennent toutes en effet, au système mésolimbique.

ce système représente un ensemble de structures neuronales en forme d’anneau situé à la limite du tronc cérébral et des hémisphères cérébraux : aire tegmentaire ventrale (ATV), zone médiane du télencéphale, partie latérale du thalamus et striatum ventral avec notamment le noyau accumbens .

Les afférences limbiques du noyau accumbens (amygdale pour le contexte émotionnel, hipoccampe pour le processus de mémorisation et ses projections sur le système moteur en font une interface à même de transformer la motivation en action.

Le système limbique est constitué essentiellement de voies noradrénergiques, surtout dopaminergiques, régulées par tout un ensemble de neurotransmetteurs dont l’acide gamma - amino - butyrique (GABA), des acides aminés excitateurs (glutamates), la sérotonine et les opioïdes endogènes.

Tous les produits toxicomanogènes ont la propriété de stimuler la transmission dopaminergique limbique et corticale. L’ensemble de ces données, corrélées par des résultats expérimentaux (techniques d’auto stimulation chez le rat ; Odds - 1958), laisse penser que la dépendance psychologique pourrait être en lien avec les effets hédoniques, positifs sur le système de récompense du cerveau. L’administration de drogues stimule l’activité des neurones dopaminergiques mésencéphaliques avec augmentation concomitante de libération de dopamine au sein du système limbique. Gaba, acides aminés, excitateurs, sérotonine et opioïdes endogènes jouant un rôle renforçateur ou inhibiteur des effets, c’est-à-dire favorisant ou diminuant l’appétence su sujet à la drogue. Récemment, une modulation essentielle provenant de l’axe du stress et de la cortisone a pu être décrite ; chroniquement sollicitée, la cortisone modifierait structurellement le système de récompense, le rendant pus réceptif aux drogues et participant par ailleurs à la dérégulation des mécanismes d’appétence et de plaisir.

Les conduites compulsives résultent du dysfonctionnement (à l’origine des désordres comportementaux) de la boucle noyau accumbens - aire tegmentaire ventrale - thalamus - cortex antérieur et limbique.

Métabolisme

Leur passage au travers des membranes cellulaires acquis par diffusion passive (liée aux gradients de concentration) ou transfert actif (intervention d’un transporteur de membrane) les drogues subissent absorption, distribution, bio transformation et enfin excrétion, le plus souvent urinaire.

La vitesse d’absorption des drogues dépend du mode d’administration et de la surface à laquelle elles sont confrontées (lit alvéolaire, masse sanguine…) avant d’atteindre leurs récepteurs. Ainsi, la voie intraveineuse choisie par les toxicomanes aux opiacées et aux psychostimulants majeurs (cocaïne, amphétamines) est elle la plus rapide suivie d’effets quasi-immédiats. Une autre voie est celle de l’inhalation de vapeurs de drogues qui expose à une rapide diffusion sur l’ensemble de la surface alvéolaire (100 m2) : c’est le mode d’administration classique des poudres d’opium et d’héroïne. L’application directe sur la muqueuse nasale propre au toxicomane qui sniffe la cocaïne, est suivie encore d’effets rapides, ralentis cependant par la vasoconstriction locale induite par le produit. Enfin, par ingestion c’est l’absorption intestinale qui détermine la bio disponibilité du produit : cette absorption est presque totale pour les barbituriques, les benzodiazépines, l’alcool et les hallucinogènes.

La drogue absorbée se distribuera dans les différents tissus de l’organisme ; en première intention coeur, foie, rein et cerveau du fait de leur riche vascularisation. A noter que toute liaison de la drogue à un support protéique du plasma limite sa concentration au sein des tissus et des sites d’action. Le cerveau étant très lipophile, le passage des drogues liposolubles, dès lors qu’elles franchissent la barrière hémato-encéphalique, s’en trouvera grandement facilité ; c’est le cas spécifique des substances psychostimulantes. Par ailleurs, les drogues liposolubles que consomme la mère franchissent la barrière placentaire, exposant le foetus à leurs effets. Les cannabinoïdes s’accumulent aussi dans les graisses assurant une rémanence de leurs effets pendant plusieurs jours.

La bio transformation des drogues se fait essentiellement dans le foie au niveau des enzymes microsomiques. Cette bio transformation recours à plusieurs procédures dont les réactions d’oxydoréduction, déméthylation, hydrolyse. Elle conduit à des dérivés de toxicité variable, devenus moins actifs, telle l’ecgonine pour la cocaïne ou plus toxique variable, devenue moins actifs, telle l’ecgonine pour la cocaïne, ou plus toxiques tel que le 11 - hydroxy - delta 9 - tétrahydrocannabinom pour les cannabinoïdes. Cette bio transformation peut être modulée par des variations génétiquement déterminées.

Enfin, l’élimination des drogues après bio transformation se fait par le rein, la bile et / ou les fécès. L’élimination des drogues responsables de dépendance recours à la voie urinaire essentiellement (ce qui permet leur dépistage).

Usage, abus et dépendance

La classification internationale des maladies (C.I.M. 10) distingue, dans le processus d’utilisation des drogues, l’usage, l’abus et la dépendance.

• L’usage implique le contrôle de la consommation du produit et pratiquement pas de modification psychique ou physique chez l’utilisateur, alors que l’abus peut conduire à un état de dépendance où la gestion du produit demeure encore maîtrisable. On préfère actuellement employer la dénomination "usage nocif". En effet, les consommateurs victimes de dommages liés à la drogues ne s’adressent pas aux spécialistes, du moins en première intention ; ils ont recours à des structures plutôt médico-sociales qui prennent en compte en même temps dommages induits et conduites de consommation. Démarche qui élargit donc nettement le champ des intervenants.
• La dépendance relève d’un besoin compulsif du produit et ce, malgré la connaissance par l’utilisateur des effets néfastes attendus pour sa santé et / ou sa vie sociale. La dépendance peut être psychique ou physique.
  • La dépendance psychique est caractérisée par le besoin impérieux, permanent ou non, du produit. Ce qui conduit à une incapacité à en cesser l’usage, à une abdication de la liberté de consommateur vis-à-vis du produit. Cette dépendance psychique est essentiellement en lien avec un processus de mémorisation (intervention des zones hippocampiques) qui peut se maintenir plusieurs années.
  • La dépendance physique introduit une notion nouvelle celle de la tolérance. La tolérance conduit à consommer le produit pour éviter que survienne le syndrome de sevrage en cas d’arrêt de la consommation ; la survenue d’un tel syndrome en période d’abstinence témoigne en général du caractère physique de la dépendance. Concrètement, la tolérance se manifeste :
    • soit par le besoin d’une quantité notablement plus forte du produit pour obtenir les effets désirés,
    • soit par des effets notablement diminués si la consommation du produit se fait à dose identique.

Dépendance psychique et dépendance physique peuvent s’associer (c’est le cas des toxicomanies à l’héroïne, c’est le cas de l’alcool…) ou rester isolées, voire discrètes.

Les critères de dépendance sont définies exhaustivement au sein du DSM IV (voir tableau).

Pourquoi se drogue-t-on

Quels sont les principaux effets liés à la consommation de drogues toxicomanogènes, effets recherchés (pourquoi se drogue-t-on ?), effets réels, sevrage et complications

Les causes des toxicomanies sont au moins aussi nombreuses que les raisons de cesser l’intoxication. Pourquoi se drogue-t-on ? Le schéma de Cl. Olivenstein est toujours valable : les toxicomanies résultent de la rencontre entre un sujet et une drogue dans un contexte donné. A cet endroit, on conçoit combien l’adolescence est une étape délicate : c’est là que s’effectuent les recherches, que se constituent les repères essentiels, que surgissent les premiers véritables conflits ; c’est l) surtout que se structure la personnalité au travers de choix déterminants, axés sur sa propre autonomie et souvent la quadrature avec les interdits de la société ; c’est là enfin que se rencontre le phénomène de bande, et l’adhésion à des normes souvent en opposition avec celles des adultes. Dès lors, particulièrement à cette étape, la curiosité, l’ennui sont des risques avérés "d’entrer en toxicomanie" pour y trouver des sensations fortes, une alternative aux problèmes de l’existence, voire plus simplement pour se conformer au comportement addictif du groupe, sorte de rite initiatique affirmant et consolidant son appartenance.

Ce processus qui, au pire pouvait conduire aux classiques marginalisation et exclusion sociales, peut se retrouver plus tard au sein d’une vie professionnelle périlleuse, vouée au culte de la performance. Dès lors, paradoxalement, la prise de drogue devient facteur d’inclusion professionnelle et non plus témoin de rejet, on connaît l’usage des dérivés cocaïniques et le recours massif aux psychotropes dans le monde du travail. Le recours aux drogues peut encore témoigner d’une personnalité antisociale où dominent impulsivité et intolérance face à toute frustration ; voire d’un sujet psychotique où la consommation de produits surtout sédatifs y comporte une dimension d’automédication. Le contexte social enfin pèse lourd : désinsertion sociale, délinquance, partage d’activités de revente, prostitution, chômage… Au total quel que soit le contexte, une difficulté, voire l’impossibilité à mettre en oeuvre une conduite ajustée aux situations rencontrées, pourrait entraîner une lente dévalorisation de soi, une anhédonie permanente que viendrait temporairement pallier la consommation de drogues. Cette consommation d’abord ponctuelle pourra évoluer vers la toxicomanie installée dès lors qu’une prédisposition biologique aux comportements abusifs se sera développée à la faveur des premiers contacts et qu’elle rencontrera une présdisposition génétique au sein d’un contexte socioculturel à risque. La conjonction favorable de ces deux paramètres permettra une dérive vers l"addiction.

Les effets réels des drogues peuvent rencontrer ceux initialement souhaitée : expérience hallucinogènes, sédation, stimulation psychique et somatique. Il existe une relation dose effet en relation étroite entre l’occupation d’une cible biologique par la substance toxicomanogène et l’effet produit. Plus la cible tendra à être saturée et plus la réponse sera intense et durable. L’accessibilité aux cibles biologiques dépend du degré de bio disponibilité de la drogue ; cette bio disponibilité étant réglée par de nombreux paramètres, en particulier le mode d’absorption. Les effets des drogues sont soit aigus (jusqu’à l’overdose ou / et la mort), soit chroniques ; généralement spécifiques au récepteur occupé ; mais directement ou indirectement, les substances toxicomanogènes affectent l’organisme entier. Il est connu que les effets du sevrage, aussi douloureux soient-ils, ne présentent jamais le caractère gravissime (delirium tremens de l’alcoolique et convulsions des barbituriques à part) de certaines overdoses, telles celles dont les opiacés sont responsables (une centaine de décès annuels).

En revanche, les toxicomanes s’exposent du fait de leur mode de vie (manque d’hygiène, défect de suivi médical, promiscuité…) et des conditions d’utilisation des drogues injectées (matériel septique - en régression ) mélanges hasardeux, toxicité des produits de coupage…) à des complications fréquentes et multiples. D’abord complications infectieuses, risque septicémique à staphylocoque surtout, maladies vénériennes, tuberculoses, risque septicémique à staphylocoque surtout, héroïnomanes, tétanos si l’injection est sou-cutanée. Les autres complications sont d’ordre digestif (hépatites B et C avec risque notable de passage à la chronicité), cardiovasculaire (l’endocardite est fréquente et grave), pulmonaire (granulomes provoqués par l’adjonction de talc ou d’amidon aux préparations injectées) et neurologiques (névrites et accidents vasculaires cérébraux). Chez la femme il faut retenir le risque d’accouchement prématuré avec syndrome de sevrage néonatal et rappeler que la plupart des drogues passent la barrière placentaire et diffusent dans le lait maternel (l’allaitement est contre indiqué). Enfin, l’infection à V.I.H. est le fait des toxicomanes utilisant un matériel différents participants ; cette pratique a cependant nettement diminué (du fait des ventes libres de seringues en pharmacie) mais l’incidence de V.I.H. reste toujours préoccupante chez les toxicomanes.

Les complications liées à l’usage des drogues sont aussi sociétales. Et le Rapport Roques au Secrétariat d’État à la Santé (1999) a pu évaluer le degré de dangerosité sociétal des conduites toxicomaniaques en fonction de trois critères majeurs que sont la dépendance psychologique, la toxicité générale du produit, sa dangerosité sociale. En tête arrivent héroïne, cocaïne et alcool, puis les psychostimulants, les hallucinogènes, les benziodiazépines et le tabac. Le cannabis et ses dérivés se placent en fin de classement sauf en ce qui concerne la conduite automobile où le risque est doublé.

Le dépistage

Le dépistage urinaire des drogues ou de leurs métabolites à l’exception notable de l’alcool dont la teneur est mesurée dans le sang (alcoolémie) ou l’air rejeté (éthylostest) est possible. Est-il souhaitable ?

Le dépistage urinaire des drogues est possible ; tous les test rapides de dépistage (méthodes immuno enzymatiques) ont effet été conçus pour l’urine. Des seuils de positivité ont été fixés pour les différents substances. Il est évident qu’une positivité à l’examen urinaire ne saurait à elle affirmer le diagnostic de toxicomanie. Ces tests, de procédure délicate et rigoureuse, demandent à être confirmés par des méthodes lourdes et longues, faisant appel à la chromatographie en phase gazeuse et à la spectrométrie de masse. Enfin, un délicat dilemne existe entre prise thérapeutique ou a visée toxicomaniaque pour les opiacés.

Ces tests sont-ils souhaitables ? C’est l’objet d’un riche débat éthique d’où il ressort que leur systématisation n’est en rien fondée. Leur pratique, rigoureusement encadrée, pourrait intéresser la surveillance des travailleurs dans certains postes de sécurité ou dans le cadre de la circulation routière. Bien évidemment, ces tests sont licites en pratique judiciaire. Ils sont utiles enfin dans le cadre de tout le projet thérapeutique où le processus de rechute et évalué.

Rédacteur : Docteur Favre-Trosson, mise à jour juin 2008.
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