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La maladie de Sever chez le jeune danseur. Le pied du danseur.


La maladie de Sever chez le jeune danseur. Le pied du danseur.

Les ostéochondroses telles que la maladie de Sever sont les pathologies les plus fréquemment rencontrées chez les jeunes danseurs en dehors des traumatismes. Le pied est une architecture sophistiquée et fragile. Il est constitué d’une mosaïque de cartilage. Tant que l’enfant n’a pas atteint sa puberté, ces structures restent particulièrement sensibles aux microtraumatismes. Le travail quotidien en danse ou dans les activités circassiennes en pleine période de croissance nécessite d’être mené par des enseignants connaissant pleinement la physiopathologie de l’exercice physique de l’enfant.

La danse classique notamment, certaines activités dans le cirque, l’activité de marche chez des jeunes musiciens (Brass band, Harmonie) exposent également l’enfant à des contraintes souvent importantes. Ces activités soumettent les structures musculo-squelettiques à des contraintes sévères, si chez l’adulte ces microtraumatismes favorisent des tendinopathies, chez l’enfant en période de croissance, les structures anatomiques fragiles sont les cartilages de croissance et les noyaux secondaires d’ossification. Le surmenage va exposer les enfants a des ostéodystrophies (maladie de croissance).

Ostéochondroses au niveau du pied


- 1. Scaphoïdite tarsienne de Klholer-Mouchet
- 2. Maladie de Freiberg
- 3. Maladie de Renander
- 4. Apophysite postérieure du calcanéum ou maladie de Sever


Qu’est ce que la maladie de Sever ?


La maladie de Sever a été décrite pour la première fois en 1912 par le Docteur Sever qui a donné son nom a cette affection. La maladie de Sever fait partie des ostéochondroses de croissance (appelée anciennement ostéochondrite, apophysite, ou encore ostéonécrose aseptique). La maladie de Sever affecte le pied (apophysite postérieure du calcaneus) chez un enfant pratiquant une activité physique intense tel que la danse, le cirque. Elle traduit l’atteinte du noyau d’ossification secondaire du calcanéum (zone d’insertion du tendon d’Achille) sous l’effet de microtraumatismes répétés (sauts). Elle touche plus fréquemment les garçons et nécessite un arrêt prolongé de la danse. Heuleu (1988) [1] signale deux cas chez les élèves de l’école de l’Opéra.


Quel est la physiopathologie de la maladie de Sever ?


Le Docteur Sever qui a donné son nom à cette affection pensait qu’il s’agissait d’une maladie inflammatoire, mais on ne trouve pas d’anomalie de type inflammatoire. La physiopathologie est microtraumatique, les troubles sont liés à des tractions répétées sur l’apophyse postérieure du calcanéum.
L’activité de la danse ou du cirque menée de manière intense à certaines périodes de la vie d’un enfant fait subir au structure musculo-squelettique des contraintes mécaniques qui dépassent parfois la physiologie de l’enfant.
Ce sont des phénomènes d’impaction (les réceptions de la foulée et des sauts multiples génèrent des ondes de choc) qui peuvent agresser les cartilages de conjugaison du calcanéus et altérer le noyau secondaire d’ossification du calcaneus). La traction du triceps au niveau de l’insertion distale est importante, la contraction explosive nécessaire au décollage du sol est génératrice d’une souffrance à ce niveau.

Maladie de Sever

C’est un trouble de la croissance du noyau secondaire d’ossification postérieure du calcanéum. Celle-ci est liée à des contraintes mécaniques trop importantes ou une hypersollication par un travail du tendon d’Achille s’insérant sur le calcanéum.

Facteurs favorisants
- Surtout sexe masculin.
- Tranche d’âge entre sept et treize ans.
- Sujet hypersportif, bréviligne, hypermusclé.
- Haute intensité sportive.
- Microtraumatismes répétés.
- Rétraction du tendon d’Achille (est fréquente et doit être recherchée genou en extension et arrière-pied en léger varus. Dans ces cas, l’interrogatoire retrouve parfois la notion d’une démarche sur la pointe des pieds dans la petite enfance - Toe Walking Syndrome-).
- Arrière-pied en valgus associé (dans 80% des cas, selon Deguy ).
- Un excès de travail sur sol dur.


Quels sont les signes de la maladie de Sever ?


Il s’agit d’un trouble généralement d’apparition progressive. L’affection touche plus volontiers le jeune danseur entre 9 et 13 ans. La douleur inaugure le tableau clinique. Elle va s’exprimer lors de la pratique de la danse ou d’activité circassienne au sol par exemple, mais on va la retrouver également à la marche. La douleur s’atténue au repos. Cette douleur se présente par une talalgie postéro-inférieure. La topographie de la douleur est l’apophyse calcanéenne postérieure, mais ces douleurs peuvent irradier à la partie basse du tendon d’Achille et vont gêner au début la pratique de la danse. En dehors de la pratique, on va constater parfois une marche antalgique avec claudication.
L’intensité de ces douleurs est variable, de la simple gêne à l’incapacité de poser le talon au sol.

A l’examen clinique, le patient ressent des douleurs à la compression du talon au niveau du tendon d’Achille ainsi qu’à la dorsiflexion de la cheville. Une douleur exquise siège à la partie postéro-inférieure du calcanéum. Cette douleur est exacerbée à l’appui du demi-pas postérieur, à la dorsiflexion passive forcée du pied.

Cette douleur ne s’accompagne pas de signes inflammatoires. A l’inspection le talon ne présente pas de particularité. On ne retrouve pas de signes locaux inflammatoire tel qu’un œdème ou une tuméfaction.
On va rechercher un trouble de l’arrière pied qui est normal en général. On peut néanmoins constater une rétraction du talon d’Achille ou un arrière-pied en valgus associé.


Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?


- Le bilan biologique est normal

- Un examen podologique sur podoscope permet de détecter parfois une anomalie statique des pieds. L’examen podoscopique peut confirmer l’existence d’un pied creux, varus ou valgus avec un système tricipito-achiléen court.

- Le bilan radiologique comparatif conforte le diagnostic clinique et élimine une autre cause notamment une fracture de fatigue. La radiographie montre donc des signes subtils, proches de la normale (des densifications et des morcellements de l’apophyse calcanéenne mais qu’on retrouve également chez un enfant non atteint) qu’il est parfois difficile de considérer comme des signes pathologiques.
A signaler qu’une radiologie normale n’élimine pas le diagnostic.


Les signes radiologiques

La radiographie des deux pieds de profil montre que l’apophyse apparaît comme une lunule très densifiée, pratiquement blanche par rapport à la trame osseuse. Cette densification s’accompagne d’une fragmentation marquée par 2 ou 3 fissures horizontales. Il faut bien savoir que ces anomalies radiologiques ne sont pas à elles seules pathologiques ; pour parler d’apophysite ; il est en effet fréquent que ces signes soient une découverte systématique (la radio étant fait pour une autre raison) ; de même, souvent l’enfant souffre d’un côté et présente les mêmes aspects radiologiques de l’autre côté, parfois mêmes plus importants. [2]

La Scintigraphie (Montre un foyer d’hyperfixation intéressant toute la hauteur de la tubérosité calcanéenne et à différencier d’une fissure osseuse.), l’ échographie, IRM peuvent aider à conforter le diagnostic et à éliminer d’autres affections.


Quels sont les diagnostics à différencier ?


Il faut toujours éliminer la possibilité d’une spondylarthropathie débutante, ainsi qu’une aponévrosite plantaire, une tendinite du tendon achilléen, un fracture du calcanéum, un kyste, un ostéome ostéoïde, une ostéomyélite.
La radiographie peut être normale lors d’une ostéomyélite, l’écho-doppler peut trouver là son intérêt pour visualiser la nature inflammatoire des lésions dans l’ostéomyélite et l’absence d’inflammation lors d’une apophysite calcanéenne postérieure.

Maladie de Sever, revue de la littérature

Micheli dans une excellente revue générale, a analysé 97 adolescent athlètes de haut niveau et enregistré 137 atteintes calcanéennes. Il y avait 75% de garçons, 25% des filles. L’atteinte était bilatérale dans 71% des cas. Dans l’atteinte unilatérale, le côté droit était touché dans 28% des cas et le côté gauche dans 13% des cas. L’âge moyen chez le garçon est de 10 ans 10 mois avec néanmoins des variations importantes. Chez la fille, la moyenne d’âge est de 11 ans, la plus jeune était de 8 ans 8 mois, la plus âgée de 13 ans et 6 mois.

C’est entre 10 et 11 ans que se concentre finalement la majorité des cas. La maladie de Sever est effectivement une maladie de la puberté et plus particulièrement du début de la puberté. Dès que les règles apparaissent chez les filles et dès que le signe de Risser apparaît, l’affection diminue de façon sensible ; en effet, à cet âge, le pied a pratiquement terminé sa croissance, de tous les organes du corps, le pied est le premier à basculer dans l’adolescence. La symptomatologie peut durer 2 ans. La patience est la meilleure arme et il faut trouver un compromis avec l’activité sportive. Le foot ball américain, le basket, la course pied, la gymnastique sont les sports les plus fréquents en cause. Dans 20% des cas, la maladie de Sever n’a rien à voir avec le sport. Tous les malades qui présentent une douleur interne et externe sur le calcanéum doivent être examinés avec beaucoup d’esprit critique. Les premières douleurs peuvent signifier l’installation torpide d’une ostéomyélite qu’il ne faut pas méconnaître. Dans la statistique de Micheli 23 enfants sur 85 avaient des défauts d’alignement du pied, en particulier une pronation de l’avant-pied. La présence d’un pied plat dans 3% des cas et d’un pied creux dans 2% des cas semble jouer un rôle déterminant [3]


Quel est le traitement de la maladie de Sever ?


Le principe du traitement est simple, même si sa mise en œuvre est délicate à mettre en place du fait de l’importance de ses pratiques dans la vie de l’enfant ainsi que de ses parents.
La conduite à tenir repose sur l’arrêt momentané de la pratique. De manière générale il s’agit de supprimer l’appui podal ou de le limiter en le mettant en décharge partielle. L’arrêt de la pratique de la danse ou du cirque sera insuffisante dans la prévention des douleurs si on n’intègre pas à cet arrêt, la limitation des activités ludiques fréquents dans ces jeunes âges (sauts divers).
La précocité du diagnostic est en mesure de modifier le pronostic de la durée du traitement aussi il est nécessaire de consulter rapidement un spécialiste du pied et des pratiques artistiques afin de conduire de la manière la plus juste le compromis à réaliser entre l’arrêt de la danse et les traitements complémentaires et le retour progressif à la pratique.
Si l’affection est à un stade primaire, le repos pourra être limité dans le temps (qui sera fixer par le médecin, mais souvent plusieurs mois), celui-ci compléter avec l’étirement des chaines musculaires postérieures permettront la guérison. (En effet sur une étude de 85 cas (Micheli) uniquement 2 patients atteints de maladie de Sever ont récidivé). Pour M.-C Paruit la mise en place de talonnettes en silicone permet de faire disparaître la symptomatologie en 15 jours, si elle s’accompagne de mesures d’éviction des sauts (cause de surmenage biomécanique par impact et traction) [4]. Bien évidemment si des troubles de la statique du pied ont été dépistés, ils seront corrigés. Le port de semelles orthopédiques adaptées peut faire également l’objet d’une prescription afin de soulager les tensions tendineuses calcanéo-plantaires et limiter les impacts aux talons et de corriger les anomalies statistiques. L’application de traitement anti-inflammatoire est également conseillée (lors de la phase aiguë).

Cette période d’interruption d’activités physiques intenses peut perturber l’enfant. Le manque " d’hyperfonctionnement " peut générer des troubles psychologiques, une anxiété à minima. Un accompagnement psychologique peut s’avérer nécessaire. Dans ce cas un psychologue connaissant le milieu de la danse et ses difficultés va faciliter le travail a élaboré avec l’enfant.

Traitement en milieu sportif de haut niveau

Le traitement a consisté (dans l’échantillon étudié) en un repos relatif (travail gymnique du membre supérieur conservé), physiothérapie. Un seul cas s’est compliqué d’une fracture du noyau postérieur. L’ionisation avec des AINS, associée à des bains quotidiens d’eau froide (20 minutes chaque jour pendant 5 à 6 jours), associée au repos relatif dès le début des manifestations algiques, a permis la disparition des phénomènes douloureux et la reprise de l’entraînement intensif en 3 semaines à un mois. Le port d’une talonnette mousse et d’un chausson de gymnastique pendant 2 à 3 mois a été nécessaire dans un cas. (Il faut ensuite réhabituer le gymnaste à s’entraîner pieds nus pour des meilleures sensations proprioceptives). [5]

Le repos strict est indispensable pour une bonne cicatrisation de l’ostéochondrose. Il est nécessaire donc de ne pas reprendre trop précocement la pratique de la danse ou du cirque sous prétexte que les douleurs ont disparues. Il faudra savoir convaincre l’enfant, les parents et les enseignants pour maintenir ce repos et prendre des mesures d’évitement des facteurs de risques et cela,sur plusieurs mois.
La reprise va être progressive et le travail pendant plusieurs mois devra être géré avec précision afin de limiter le risque de récidive. Il s’agira de mettre en place toutes les mesures qui limitent les microtraumatismes à ce niveau. L’évolution se fait en 6 à 18 mois vers la guérison ou vers des récidives en fonction du surmenage. Un contrôle radiographique de l’arrière-pied de profil sera réalisé après 3 à 6 mois d’évolution afin de suivre la maturation osseuse.

90% de risques dans certaines pratiques sportives

Au tennis, Vittet retrouve 90% de Sever sur les 30 boursiers de la ligue. Lors de la visite médicale préalable à la sélection, on constatait que, dans 70% des cas, il n’y avait pas de prise en charge de la pathologie (absence de consultation et de diagnostic, méconnaissance de la pathologie). [6]

Il est essentiel d’adapter l’enseignement aux caractéristiques de l’enfant enfin de prévenir efficacement ce risque. L’enfant n’est pas un adulte en miniature, il présente ses propres caractéristiques sur le plan physiologique et psychologique. Certaines périodes de la maturation de l’enfant le rendent plus fragile, mais certaines périodes liée au fonctionnement des institutions de danse le rendent également plus fragile (préparation d’examen par exemple, gestion de l’enseignement, dureté de l’enseignement, exigence avec surmenage).

Certains parents et enseignants doivent prendre la mesure du coût physiologique et psychologique exigé à l’enfant. Ils doivent eux mêmes être éveillés vis-à-vis de risque comme celui d’ostéochondrose, mais aussi sur des facteurs de risque propice à des affections : un état de fatigue, des signes de stress, une blessure, une perte de poids. Il est important de consulter préventivement un spécialiste aguerri à ces questions devant une situation qui se modifie et qui change.


Les étirements sont-ils utiles dans la maladie de Sever ?


L’arrêt de l’activité artistique, "pour être efficace doit s’associer au traitement simple, non coûteux, mais essentiel que sont : les étirements des muscles du mollet, genoux tendus, réalisés matin, midi (même à la cantine) et soir, puis, à la reprise de la pratique de la danse, avant et après toute activité sportive et de danse. Revu au bout d’un mois, le talon est généralement indolore. La prévention d’une récidive consiste en la poursuite de ces étirements lors des activités artistiques. Ces résultats confirment ceux de Micheli qui, sur 85 cas, n’a eu que deux récidives [7]. Les semelles orthopédiques sont inutiles et coûteuses ; comme traitement adjuvant, dans les formes sévères, des talonnettes viscoélastiques peuvent être prescrites afin d’amortir les chocs au sol. Surélever le talon est probablement un mauvais choix, car après un bénéfice immédiat par la détente du tendon calcanéen, on risque de majorer à terme sa rétraction". [8]


Rédacteur Docteur Arcier André, président fondateur de Médecine des arts®
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article révisé le 28 novembre 2011

[1] Heuleu J.N. Le pied de la danseuse. Communication orale au cours du Congrès sport et appareil locomoteur, 1ère journée de Bichat, Mars 1988

[2] Daudet G. Enfant et sport : truc en ite. Actualités Sport et Médecine, n°18, juin 1992

[3] Le pied de l’enfant et de l’adolescent sous la direction de A. Dimeglio et al, Masson, 1998

[4] M.-C Paruit. Microtraumatologie de l’enfant et de l’adolescent sportifs, Revue Médecine du sport, mars/avril 2008, n°88

[5] Charpiat A. Traumatismes et gymnastique artistique sportive. Actualités Sport et Médecine, n°49, avril 1996, p28-32

[6] Vittet F. Incidence et problèmes de la prise en charge des ostéochondroses de type Sever à partir du suivi médical de 40 enfants issus du pôle Espoir de tennis. Mémoire de Capacité de médecine du sport, 1999

[7] D’après Micheli, J. Pediatr. Orthop, 1987 ; 7:34-38

[8] Liger J.-N, Le quotidien du médecin, N°7758, p. 8


Réalisation : Octavo