La fracture de fatigue est une forme particulière de fracture qui survient sur un os « sain ». Elle n’est pas la conséquence d’un traumatisme évident, mais représente l’issue d’une modification localisée de la structure osseuse provoquée par une activité physique intense ou/et inhabituelle.

SOMMAIRE

1. Fracture de fatigue, qu’est-ce-que c’est ?   2. Quel est le mécanisme des fractures de fatigue chez le danseur ?   3. Comment se manifeste la fracture fatigue chez le danseur/la danseuse ?   4. Quelles sont les localisations les plus communes des fractures de fatigue chez le danseur/la danseuse ?   5. Quels sont les facteurs de risque de fractures de fatigue chez le danseur/la danseuse ?   6. Fracture de fatigue chez le danseur et la danseuse, comment faire le diagnostic ?   7. Quel est le traitement et la prévention des fractures de fatigue de la danseuse et du danseur ?

1. Fracture de fatigue du danseur/de la danseuse, qu’est ce que c’est ?

La première description remonte à 1855 et a été décrite dans le milieu militaire, à l’occasion de marche forcée.
Selon Mc Bryde [1], il s’agit d’une fracture complète ou partielle d’un os, incapable de supporter des contraintes non violentes exercées de façon rythmée, répétée et avec une intensité inférieure au seuil fracturaire. Des microtraumatismes répétés modifient l’équilibre subtil de la structure osseuse, susceptibles d’entraîner des microfissures qui, si le surmenage persiste, vont entraîner une fracture de fatigue.

Les contraintes mécaniques dans la pratique de danse sont particulièrement importantes, ce qui explique la haute fréquence de ce type de fracture chez le danseur et la danseuse. 30 % des danseurs connaîtront ce type d’accident au cours de leur carrière, alors que ce pourcentage ne serait que de 10 % pour les pratiques sportives.

Dans l’étude de Brukner [2], sur 180 cas de fractures de fatigue examinées sur une période de deux ans, la danse a été la pratique (par rapport à d’autres pratiques dont le sport) la plus pourvoyeuse de fractures métatarsiennes. En effet, sur un total de 42 de fractures de ce type, 18 cas étaient retrouvés chez le danseur et la danseuse.

Autre nomination : fracture de stress, de surmenage, maladie de Pauzat.

2. Quel est le mécanisme des fractures de fatigue chez le danseur ?

L’os n’est pas un matériau inerte, il s’agit d’un tissu vivant en dynamique avec le corps dans son entier. Il réagit en permanence aux contraintes environnementales qu’il subit.

Il a la capacité de s’adapter à des contraintes diverses et de réparer d’éventuelles dégradations. L’équilibre de ce système est sous la dépendance de deux types de cellules, les ostéoblastes qui construisent l’os, et les ostéoclastes qui le détruisent. Résorption et formation font partie de cette dynamique de la structure osseuse. Le mécanisme fracturaire est le fruit d’un déséquilibre de ce système de remodelage osseux. Au cours du processus normal du remodelage osseux, les ostéoclastes stimulés par des contraintes mécaniques (effort) créent des fissures microscopiques qui, si elles ne sont pas comblées dans le même temps par l’activité ostéoblastique, se propagent. Entre ces deux phases, l’évolution de la contrainte fragilise dans une période plus ou moins limitée la structure osseuse. « Ce délai entre activité ostéoclastique (résorption osseuse) et ostéoblastique (formation osseuse) apparaît lorsque les sollicitations mécaniques imposées à l’os dépassent momentanément ses capacité d’adaptation, cédant ainsi la place à une microfracture ». [3].

Il s’agit d’un phénomène qui s’inscrit dans le temps, ce n’est pas un phénomène brutal. La sollicitation biomécanique dans l’activité de danse, de cirque, d’arts de rue dépasse dans une période donnée les capacités et l’équilibre de ce métabolisme osseux dont la physiologie normale de construction et de déconstruction est dépassée. La fracture de fatigue s’inscrit dans ce déséquilibre : contrainte/capacité physiologique.

De nombreux auteurs indiquent que le système périphérique de l’os, le système musculaire jouent un rôle de haubanage et de maintien du tissu osseux, participant à un ensemble mécanique de force et d’élasticité très performant mais qui connaît des fragilités lorsque le métabolisme osseux est perturbé, ainsi que lorsque le système musculaire est fatigué. Les capacités du muscle à absorber les contraintes mécaniques, les chocs, les pressions, les tensions diminuent, reportant d’autant les contraintes sur le tissu osseux.

Mécanismes Les fractures de fatigue peuvent être occasionnées par deux mécanismes différents :  1. La redistribution des forces d’impact qui induit une accumulation de contraintes mécaniques à certains points focaux de l’os.  2. La traction musculaire sur l’os. Ce second aspect est souvent ignoré, mais se manifeste par exemple lors de la fracture de fatigue des côtes chez les pratiquants de kayak et les lanceurs de javelot.

3. Comment se manifeste la fracture fatigue chez le danseur/la danseuse ?

La danseur, le circassien ou l’artiste de rue se plaint généralement d’une douleur au niveau du site de fracture ; l’apparition de la douleur est souvent progressive, de type mécanique c’est-à-dire rythmée par les activités physiques. Cette douleur peut être mal localisée, cédant au repos, du moins au début, puis devenir quasi permanente. Parfois le diagnostic clinique est retardé par le fait que la douleur s’apparente aux symptômes d’une périostite par exemple. Le retard dans le diagnostic peut retarder considérablement la guérison.

L’interrogatoire va permettre de situer le contexte de travail du danseur, la période d’activité (fin d’une tournée difficile par exemple), le type d’alimentation, le climat hormonal, le niveau de contraintes. L’examen clinique recherchera une douleur élective. Parfois, suivant la localisation de la fracture, on constatera la présence d’un œdème discret. L’examen clinique est en fait souvent pauvre et il ne faudra pas hésiter à recourir à l’imagerie médicale.

4. Quelles sont les localisations les plus communes des fractures de fatigue chez le danseur/la danseuse ?

Ces fractures de fatigue ou de stress peuvent survenir sur des pièces osseuses variées.
Certaines sont classiques selon les activités et les contraintes mécaniques qui en dépendent. Ainsi on décrit :
 Au niveau du membre supérieur : Elles sont du fait d’une moindre contrainte moins fréquemment rencontrées dans les pratiques de la danse. On les rencontre à la clavicule, l’humérus, le radius, l’apophyse unciforme de l’os crochu. Il est à noter que la fracture de fatigue du pisiforme (petit os du carpe) a été décrite chez une pianiste (voir [4]). Certains types de danse, tels que la "Break dance" qui sollicite énormément les membres supérieurs et qui exige la répétition très fréquente du geste pour le rendre performant, sont générateurs de fractures de contrainte (fatigue ou stress). La fracture du cubitus a été décrite chez un jeune Break dancer.
 Au niveau vertébral : Pour certains auteurs, les spondylolyses sont de véritables fracture de l’isthme vertébral, conséquence des contraintes excessives.
 Au niveau costal : il s’agit d’une localisation peu fréquente. On les rencontre notamment dans les sports de lancer ou de soulèvement de poids ; le golf est également un grand pourvoyeur de ce type de fracture. Il faut rechercher une fracture de la 1re côte chez le danseur classique, en particulier lors d’une augmentation du travail de portés.
 Des fractures au niveau du bassin : les fractures des branches ischio-pubiennes sont les plus fréquemment rencontrées dans les pratiques de course à pied. Les fractures de fatigue du sacrum et de l’aile iliaque sont plutôt rares.
 Au niveau du fémur : il s’agit le plus souvent de fractures qui siègent au niveau du col fémoral.
 Au niveau de la jambe :

• Le péroné : les fractures du tiers inférieur du péroné (encore nommées « runner’s fractures), elles se rencontrent surtout chez le coureur qui a une pronation excessive.
• Le tibia : les fractures du tiers moyen font souvent suite à une périostite tibiale antérieure négligée
   Au niveau du pied
  Le pied : On rencontre diverses localisations telles les métatarsiens et les sésamoïdes, ainsi que les autres os du pied tels que scaphoïde tarsien, le calcanéum et le tubercule postéro-externe de l’astragale, de l’os trigone, du cuboïde.
• La fracture de fatigue des métatarsiens est la localisation la plus fréquemment retrouvée chez le danseur et la danseuse. Cette localisation recouvre 63 % des fractures chez la danseuse et c’est plus précisément le 2e métatarsien qui est le plus souvent touché. En position de pointes ou demi-pointes, l’axe de gravité passe justement au niveau du deuxième métatarsien, qui subit alors une pression maximale notamment lorsque le 2e métatarsien est plus grand que le premier. Lors d’une mauvaise réception d’un saut ou d’une pirouette, une douleur intense peut se révéler, avec une difficulté importante à la marche.
• Le scaphoïde tarsien (naviculaire) : Son diagnostic n’est pas aisé ; on le rencontre notamment lors de pratiques qui sollicitent particulièrement cette structure anatomique, lors des sauts et de tractions du jambier postérieur (travail en pronation du pied).
• Les sésamoïdes. Ces os situés dans une bande fibreuse sous la tête métatarsienne protègent entre autres l’articulation contre les chocs. Lors de l’hyperextension de l’articulation métatarso-phalangienne souvent en pronation, ils sont soumis à une pression verticale. Ces os sont impliqués non seulement dans les relevés sur pointes ou demi-pointes, mais aussi lors des propulsions et l’amortissement des sauts. Le sésamoïde interne est le plus souvent impliqué dans ce processus fracturaire.

5. Quels sont les facteurs de risque des fractures de fatigue chez le danseur/la danseuse ?

Des composantes variées sont à l’œuvre pour favoriser une fracture de fatigue. De manière globale, les capacités de l’os à supporter ces contraintes dépend de la santé osseuse du sujet, un facteur déterminé par la nutrition, la génétique, le statut hormonal, un passé d’activité physique, ainsi que la présence de pathologies.

On peut ainsi distinguer des causes externes de fracture de fatigue et des causes internes.

 Les causes externes :

• la fatigue : C’est une modification de la charge physique, une augmentation du programme de travail physique autant en quantité (en durée et en intensité) qu’en qualité (répétition de mouvements identiques) qui exposent à l’apparition de micro-lésions pouvant entrainer des microfissures qui vont faire le lit progressivement d’une fracture de fatigue ou de stress ; la préparation d’une tournée, d’un concours, la reprise après une période de repos sont des facteurs favorisants.

• le type de sol : Les sols durs (ciment, surface synthétique que l’on peut rencontrer parfois lors de prestations en tournée dans des lieux non spécifiques représentent un risque supplémentaire.

• le type de chaussage : des chaussons aux capacités d’amortissement amoindris, partiellement usés, une pratique pieds nus favorisent une absorption moindre des contraintes mécaniques liées aux exercices dansés.

• Le type d’entraînement : une gestion inadaptée de l’entraînement, des répétitions, des stages, notamment sur le plan quantitatif avec une augmentation rapide voire brutale du rythme et de l’intensité des séances, sur le plan qualitatif avec des séquences répétitives de « patrons de mouvements ».

• Une mauvaise utilisation corporelle : une forme de geste qui ne respecte pas suffisamment l’état du danseur à un moment donné (état de stress, fatigue, régime alimentaire), ni la physiologie du mouvement fait prendre des risques supplémentaires de fracture de fatigue.

• l’image médiatisée de la femme, dans le champ médiatique, de la mode, de la danse qui va être intégré très précocement par les danseuses et devenir un facteur interne autonome.

• Le mode de vie : Une vie centrée quasi-exclusivement sur la pratique, parfois "en vase clos" (internat). La prise de repas n’est pas toujours un moment de convivialité mais un moment de culpabilité.

 Les causes internes

Les parents d’élève ainsi que les professeurs de danse doivent considérer comme facteur de risque la triade symptomatique qui associe l’aménorrhée, les perturbations du comportement alimentaire et la baisse de densité osseuse. De nombreuses adolescentes danseuses et jeunes femmes danseuses souffrent probablement de l’un des éléments de la triade, en particulier des troubles du comportement alimentaire. Il s’agit d’un syndrome phare ; un seul de ces facteurs doit éveiller l’attention et amener les danseuses à consulter une équipe pluridisciplinaire constituée par exemple d’un endocrinologue, d’un psychologue, d’un diététicien, d’un gynécologue, etc.

* La densité minérale osseuse La relation entre la densité osseuse et la fracture de fatigue n’est pas clairement identifiée. Mais on retrouve chez les athlètes féminines ayant été victime d’une fracture de fatigue une densité osseuse plus faible que chez celles qui n’ont pas eu de fracture de fatigue. Pour autant, la densité osseuse des sportives est plus élevée que chez les non-sportives. La fracture de fatigue ne serait donc pas favorisée par une faible densité osseuse, mais par une densité osseuse relativement insuffisante par rapport à la contrainte physique demandée. L’ostéoporose est fréquente chez les sujets anorexiques. Le risque de fracture est nettement supérieur à la population générale. Les anorexiques s’imposent des restrictions alimentaires qui vont entraîner des carences graves. Cela va entraîner des déficits d’éléments essentiels à l’entretien du tissu osseux et les conséquences sont d’autant plus importantes que ce déficit survient sur un sujet jeune. L’importance du déficit nutritionnel et la persistance d’un faible poids corporel sont des critères de gravité.

• Le climat hormonal (endocrinien)

• Les oestrogènes, hormones féminines, ne sont pas seulement nécessaires à la féminisation et à l’apparition des cycles menstruels. Les oestrogènes interviennent dans le développement osseux, le renouvellement et la consolidation des os. L’activité oestrogénique à la période de la puberté est responsable de la poussée staturale. Une carence de la production d’oestrogène durant cette période pubertaire va retentir sur le développement osseux et majorer le risque de fracture de fatigue.
• « Avant l’âge de 16 ans, l’incidence des fractures de fatigue est similaire dans les populations masculines et féminines ». Le retard pubertaire paraît être un facteur à prendre en compte. « Bennel et al considèrent que le risque est multiplié par 4,1 pour chaque année de retard supplémentaire. »
• « La perturbation des cycles menstruels est retrouvée systématiquement comme facteur favorisant (les oligoménorrhées ou les aménorrhées secondaires) de la diminution de la densité osseuse. Le taux d’aménorrhées est considérablement plus élevé chez les danseuses (de même que pour les sportives en général) par rapport à la population générale. On retrouve des différences notables selon la pratique physique :

• Kadel et al. [5] indiquent que le premier seuil de risque survient après 6 mois d’aménorrhée. C’est moins la durée de cette aménorrhée qui importe, que sa survenue précoce qui entraîne une déperdition osseuse maximale. « Warren et al. [6] ont montré en 1986 que 54 % des danseuses aménorrhéiques de leur étude ont présenté une fracture de fatigue contre seulement 17 % des danseuses euménorrhéiques.

Le déréglement hormonal, hypoestrogénie a pour conséquence un risque d’ostéopénie, de diminution du pic de masse osseuse, et un risque de fracture d’autant accrue. L’aménorrhée (l’arrêt des menstruations) se produit conséquemment à une perte de poids importante (habituellement lorsque le pourcentage de la masse grasse est inférieure à 17 %). La principale conséquence est la diminution de la masse osseuse.

Trois facteurs influencent la production des oestrogènes en l’abaissant : un entraînement intensif, une masse grasse trop faible et le stress psychologique.

Facteurs de production des oestrogènes Trois facteurs influencent la production des oestrogènes en l’abaissant :  un entraînement intensif,  une masse grasse trop faible,  le stress psychologique.

 Comportements alimentaires. Facteurs nutritionnels et anorexie

La restriction des apports énergétiques pratiquée par certaines danseuses dans un souci de performance, d’esthétique, d’identification sociale peut entraîner des perturbations de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec survenue d’oligoménorrhée ou d’aménorrhée. L’hypoestrogénie entraîne une augmentation de la résorption osseuse avec diminution de la formation osseuse, ralentissant ainsi la réparation des microfractures.

Près de 30 % des sportives présentent des problèmes alimentaires plus ou moins sérieux, soit 10 fois plus que chez les hommes. On retrouve ainsi 1% d’anorexie mentale et 2 à 5 % de boulimie.

Les jeunes danseuses doivent correspondre à certain stéréotype sur le plan morphologique. Ce type de profil physique est renforcé par les média, mais aussi à l’intérieur même des cursus de formation. La jeune danseuse est gracile, très mince, son corps discipliné à l’extrême doit répondre et aux services entiers de la pratique. Les jeunes élèves essaient de se conformer à ces critères et les personnes qui éprouvent des difficultés pour cela sont obligées de recourir à des mesures sévères de restriction par exemple, d’efforts physiques, de déni de leur féminité (aménorrhée).

Le rôle de l’apport calcique a été discuté. Chez l’adulte, la diminution d’apport calcique favoriserait la déplétion osseuse ; pour autant certaines études ne confirment pas une conséquence néfaste sur l’incidence des fractures de fatigue.

Chez un groupe de militaires, l’apport de calcium ne diminuerait pas l’incidence des fractures de fatigue et par ailleurs la fréquence des fractures n’est pas augmentée dans un groupe de danseurs dont le régime est hypocalcique (Schwellmius) Des modes alimentaires restrictifs sont encore trop largement rencontrés chez les jeunes danseuses. Si ce type de comportement est prolongé, il va obligatoirement être accompagné d’une déperdition osseuse. « Un poids anormalement bas est toujours corrélé à ces troubles alimentaires ».

Ces trois troubles sont interconnectés.
En général, la densité osseuse est étroitement liée à des menstruations régulières et au nombre total de cycles menstruels. L’arrêt des menstruations supprime l’effet protecteur des oestrogènes sur l’os, rendant ces femmes plus vulnérables à la perte de calcium et à une diminution simultanée de la masse osseuse. L’imprégnation hormonale en Å“strogène est elle-même liée aux comportements alimentaires ; un régime carencé, une masse grasse trop faible diminuent l’activation de l’œstrogène.

 Facteurs complémentaires

• Le stress :

Les facteurs psychologiques sont également importants. En comparant une population de sportifs ayant été victimes de fracture de stress avec une population témoin, Ekenman et al. [7] observent que les victimes de fracture de stress se distinguent par une ambition, un esprit de compétition plus élevés. Cet auteur en déduit tout l’intérêt d’une gestion psychologique de la performance.

L’ensemble des agressions que subit la danseuse entraîne un orage hormonal fait notamment d’adrénaline et de noradrénaline.

Le stress est susceptible d’entraîner un déséquilibre du cycle menstruel chez la danseuse. Ces aménorrhées ne sont pas permanente et peuvent céder lorsque le stress lui-même s’estompe, les « règles » peuvent venir à nouveau lors d’une période d’accalmie, les vacances, une interruption de deux à trois mois de la pratique.

• Autres facteurs : Lappe [8] met en évidence une augmentation du risque en cas d’âge avancé, de consommation régulière d’alcool ou de tabac, de boissons gazeuses, lors d’efforts pour maintenir un poids faible, ou encore en cas d’utilisation de corticostéroïdes. Les femmes blanches sont les plus exposées et le risque de fracture de stress est inversement proportionnel au poids des femmes.

6. Fracture de fatigue chez le danseur et la danseuse, comment faire le diagnostic ?

 Radiographie

Elle est normale au début et il faut attendre 2 ou 3 semaines pour mettre en évidence les premiers signes de fractures. Les signes radiographiques ne sont pour autant pas toujours évidents. Tardivement, un cal osseux hypertrophique peut être retrouvé.

 Scintigraphie

Lorsque les signes radiologiques sont négatifs, la scintigraphie a un grand intérêt. Elle est positive rapidement dès le 3e ou 4e jour et les signes se renforcent ensuite. Mais cette hyperfixation n’est pas spécifique d’une fracture de fatigue. L’hyperfixation à la scintigraphie isotopique permet donc d’affirmer l’organicité d’une lésion sans en apporter la spécificité diagnostique.

 Echographie

Elle peut être utile en apportant des arguments pour le diagnostic différentiel.

 Tomodensitométrie (scanner)

Son intérêt est estimé modeste, même si cet examen est bien plus performant que les radiographies. Il permet de visualiser de manière évidente le trait de fracture. La tomodensitométrie présente également un intérêt dans le diagnostic différentiel (un produit de contraste est parfois utilisé).

 IRM

Elle permet un diagnostic précoce de fracture de fatigue, tout en étant plus spécifique que la scintigraphie. Cet examen peut mettre également en évidence des stades pré-fracturaires.

Critères d’inclusion  Antécédents récents d’une activité ou d’efforts physiques intenses, inhabituels, répétés.  Douleurs sur un ou plusieurs os : lors de l’activité physique, même modérée (station debout, marche, mouvements) ; lors de l’effort portant sur la ou les régions qui ont été surmenées, cédant ou diminuant au repos.  Points douloureux électifs à la palpation d’un ou de plusieurs os.  Hyperfixation osseuse isotopique localisée, unique ou multiple.  Absence d’anomalies visibles sur les radiographies tardives (apposition périostée, ligne de condensation)
Critères d’exclusion  Présence d’une affection osseuse d’origine : traumatique, inflammatoire, infectieuse, tumorale, métabolique ou dystrophique.
Le diagnostic est :  certain si quatre critères sont présents ;  probable si trois critères sont présents ;  possible si deux critères sont présents ; à condition qu’il n’existe aucun critère d’exclusion.

7. Quel sont le traitement et la prévention des fractures de fatigue de la danseuse et du danseur

Le traitement dépend de la localisation de la fracture. Pour autant, on peut définir les grandes lignes générales.

 Le premier traitement est le repos, la mise au repos de sa pratique artistique et de toutes les activités qui sollicitent la zone où se trouve la fracture de fatigue. Le traitement va ensuite dépendre plus précisément de la zone anatomique affectée. Les traitements sont aujourd’hui bien codifiés en fonction des facteurs de risque, ainsi que des risques de complication de ces fractures La physiothérapie va dépendre également de la localisation de la fracture de fatigue ; elle peut avoir une visée antalgique. Le temps de repos va dépendre de l’activité du sujet et de la localisation de la fracture de fatigue. Les champs magnétiques pulsés de basse fréquence ont montré l’activation de l’ostéogenèse du foyer fracturaire, sans que l’on puisse affirmer que la consolidation osseuse est plus rapide. Le but de la rééducation a également pour but de maintenir le danseur dans une bonne condition physique et psychologique.

La précocité du diagnostic conditionne la démarche thérapeutique et la rapidité de la reprise de la pratique artistique.

La reprise de l’activité devra se faire progressivement et respecter le temps de consolidation et avec les conseils éclairés d’un orthopédiste spécialisé dans les pratiques dansées.

La prévention réside dans la correction des facteurs susceptibles de favoriser la survenue des fractures. Les facteurs de risques, les causes externes, internes et autres causes doivent être analysés et à chaque risque doit répondre une action préventive en donnant la priorité aux facteurs qui sont générateurs des risques d’une part les plus fréquents et d’autre part les plus graves. Le niveau de performance exigé dans les pratiques artistiques, danse, cirque etc. devrait amener chaque artiste à avoir un suivi particulier par une équipe performante elle aussi dans le champ artistique en question. La prévention demande de plus la participation de l’artiste lui-même (cela va de soi), mais aussi du professeur de danse et des parents chez les sujets les plus jeunes.

Rédacteur, Docteur Arcier André, président de l’association Médecine des arts.®
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iconographie :

 Joseph Bernard, Faune Dansant, 1912 (mécanisme de fracture)
 sculpture de Milo Dias (paragraphe densité osseuse)

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En savoir plus

 Revue Médecine des Arts, n° 1. Fracture de fatigue du métatarsien chez le danseur (e)
 Revue Médecine des Arts, n°5. La main du virtuose
 Rubrique Danseur de ce site

Hervé de Labareyre, Jacques Rodineau. Les fractures de fatigue chez le sportif. Elsevier Masson, 2000

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