Médecine des Arts

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Qu’est-ce que c’est ?

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Il s’agit d’une atteinte dégénérative au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Une articulation est constituée d’os recouvert de cartilage. Lors du phénomène arthrosique, il y a une dégradation du cartilage associée à des remaniements de l’os sous-chondral, une production d’ostéophytes et des épisodes d’inflammation synoviale. C’est essentiellement une maladie du cartilage de la hanche.

On en distingue deux types :

 la coxarthrose primitive
Elle survient en général plus tardivement, après 60 ans et représente 40% de l’ensemble des coxarthroses. Elle se développe sur une hanche sans malformation préalable. De façon physiologique, la hanche est soumise à des contraintes importantes puisque lors de la marche à chaque appui unipodal, elle supporte 4 fois le poids du corps, d’où un risque d’arthrose élevée pour cette articulation portante.
 la coxarthrose secondaire
Elle survient plus précocement et représente environ 60% de l’ensemble des coxarthroses. Elle survient sur une hanche ayant soit une maladie préexistante soit certaines malformations architecturales (dysplasie) entraînant une usure plus rapide.

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Comment cela survient ?

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L’étio-pathogénie de l’arthrose est encore obscure et fait l’objet d’hypothèses. Les arguments de nature à comprendre l’importance de ce trouble chez le danseur et la danseuse font encore l’objet d’hypothèses, mais les facteurs mécaniques sont manifestes. La moindre particularité de l’architecture de cette articulation, la plus petite dysplasie va être également un facteur aggravant.

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Quelle est l’importance de l’arthrose chez le danseur et la danseuse ?

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Dans la population générale

La prévalence de l’arthrose de hanche semble plus faible que celle de genou. Mannoni a trouvé un chiffre de prévalence de 7,7 % de coxarthrose symptomatique après l’âge de 65 ans, ce qui est proche des autres études s’appuyant sur des critères radiologiques : 5,6 % chez la femme et 3,7 % chez l’homme au-delà de 60 ans au Danemark ; 3,1 % chez les sujets de 65 ans et plus en Suède ; 3 % chez les sujets de 45 à 49 ans aux Pays-Bas [1]. Dans l’enquête NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), la prévalence de l’arthrose de hanche radiologique, définie par un grade de Kellgren et Lawrence [2] est de 2,6 % chez l’homme et 2,8 % chez la femme entre 65 et 75 ans.

Chez le danseur et la danseuse

Dans son étude sur l’arthrose de la hanche chez le danseur professionnel, le docteur Thiescé montre que la fréquence est de 16,9 % des danseurs de plus de 40 ans, contre 5 % dans la population générale, atteignant de façon égale l’homme et la femme, la hanche droite et gauche, et bilatérale dans 81 % des cas. L’âge moyen de survenue des premiers signes de coxarthrose chez le danseur et la danseuse est de 45 ans. [3] Tiesce A, revue Médecine des arts, n°6

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Comment se manifeste la coxarthrose ?

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La douleur :

C’est en général le symptôme majeur. Cette douleur est localisée aux plis de l’aine (inguinale) irradiant sur le devant de la cuisse, mais également parfois à l’arrière de la cuisse. Il s’agit d’une douleur d’horaire mécanique (c’est-à-dire qu’elle apparaît lorsque l’articulation est en charge ou en activité), calmée par le repos, avec parfois réveil nocturne mais uniquement lors de changement de position. S’il existe un dérouillage matinal (difficulté à la mobilisation au lever du lit, il est bref, de moins de 15 min. La douleur est d’apparition plutôt progressive à l’effort, calmée par le repos.
La localisation de la douleur peut être parfois plus atypique, au genou ou simplement sur la cuisse, évoquant une névralgie (cruralgie). Toute douleur du genou chez un danseur ou une danseuse impose également un examen minutieux de la hanche.
Cette douleur chez le danseur et la danseuse apparaît entre 25 et 65 ans, sans corrélation avec le sexe ou le côté dominant. Elle semble déclenchée par les mouvements d’abduction – rotation externe (battements et développés, en seconde), les grands arrondis, les sauts et les appuis monopodaux prolongés.

La raideur articulaire, le retentissement fonctionnel chez le danseur et la danseuse

D’après l’étude du Docteur Thiescé, le retentissement est variable selon l’évolution de l’affection. L’indice fonctionnel de Lequesne [Lequesne M., la coxarthrose, revue du prat, 24, 1974] permet d’évaluer le trouble.
 chez les sujets non opérés, la durée d’évolution de la maladie est de 5 ans ; l’indice de Lequesne moyen est de 10, avec une progression annuelle de cet indice de 1,8.
 Chez le sujet opéré, l’indice moyen estimé avant l’intervention est de 16,6 (minimum 10, maximum 19).

La raideur articulaire semble secondaire par rapport à la douleur. Étudiée sur quinze sujets, aucune limitation n’est constatée sur onze d’entre eux. Sur ces 11, huit ont pourtant été opérés avec un indice de Lequesne à 13,5. Les amplitudes limitées sont principalement la rotation interne et l’extension.

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Quels sont les éléments cliniques à rechercher ?

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Sur le plan clinique, on va rechercher une limitation des amplitudes articulaires. Ces amplitudes doivent être recherchées sur les deux hanches, afin de comparer les résultats. Les premiers mouvements limités sont la rotation interne et l’abduction, alors que la flexion est souvent longtemps conservée lors de l’évolution de la maladie.

Valeurs normales des amplitudes articulaires
Flexion = 130°
Abduction = 30°
Rotation externe = 60°
Rotation interne = 40°
Hyperextension = 30°

L’examen recherchera une amyotrophie, notamment une amyotrophie du moyen fessier par défaut d’utilisation, bien caractérisée par la manoeuvre d’abduction contrariée, et surtout par la recherche du signe de Trenlenbourg à la marche. Mais ce signe chez le danseur du fait de son entraînement ne sera que rarement remarqué.

L’examen clinique permet donc d’affirmer l’existence d’une pathologie coxofémorale, sans préjuger de la nature de la maladie articulaire. Le diagnostic de coxarthrose sera assuré par les radiographies. » Kuntz rhumato

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Quels sont les examens à réaliser ?

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Examens radiographiques

Le bilan comprend :

 une radiographie du bassin de face debout
 un profil de hanche
 un faux profil de Lequesne (toujours préférable au précédent)

Les signes d’arthrose

 le pincement de l’interligne articulaire dû à la diminution de hauteur du cartilage. Le plus souvent supéro-externe.
 la réaction osseuse sous forme de condensation osseuse sous-chondrale au niveau de la zone de pincement articulaire ; parfois des géodes
 les ostéophytes à rechercher au niveau du cotyle, ainsi que sur le pourtour de la tête fémorale (colerette ostéophytique).

Il existe une dissociation anatomo-clinique (l’atteinte radiologique n’est pas corrélée avec le retentissement fonctionnel).

Chez le danseur

« Sur 35 coxarthroses étudiées radiologiquement par Thiescé chez le danseur
  32 présentaient un pincement articulaire supérieur ou supéro-externe, tous un pincement polaire interne.
  Dans 20 % des cas, l’angle de couverture externe (VCE) était normal (supérieur ou égal à 25°) ; dans 25,7 %, limite (entre 25 et 20°) ; dans 53,3%, inférieur à 20°.
  L’angle cervico-diaphysaire (CC’D) n’est jamais inférieur à 115° ; Il se situe, dans cinq cas, au-dessous de 135° ; dans vingt-deux cas, entre 135° et 140° ; dans huit cas, au-dessus de 140°.

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Qu’en est-il chez le danseur : hypothèse pathogénique chez le danseur ?

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Chez le danseur et la danseuse, l’articulation coxo-fémorale est soumise constamment à une accentuation des pressions du fait par exemple de l’intense travail musculaire, des tensions répétées et des efforts extrêmes sur de longues durées. La pression musculaire permanente due au tonus musculaire normal peut être multipliée par 10 lors de certains "gestes" dansés ; cette pression peut être bien plus importante.

L’usage intensif de cet ensemble locomoteur, qui doit porter, tirer, sauter crée des microtraumatismes multiples et répétés dans des points précis de l’articulation. La pratique de la danse est génératrice de microtraumatismes multiples, chocs tangentiels par frottement ou perpendiculaires par micro-percussion entraînent des microlésions au niveau des capsules, tendons, cartilages, os et ligaments. Ce surmenage ostéo-articulaire est susceptible de générer de micro-lésions (atteinte chondrocytaire), progressivement extensives et usantes, avec pulvérisations intra-articulaires, capables d’être les « germes » initiaux de nodules ostéocartilagineux, également lésants »

A ces microtraumatismes peuvent s’ajouter des traumatismes plus violents, des chutes, des contusions.

L’essentiel du retentissement est surtout d’origine microtraumatique. Ces mécanismes d’arthrose ont été particulièrement étudiés dans les disciplines sportives (les sports les plus défavorables pour la hanche sont le football, le rugby, la danse, le judo). Il existe donc une certaine spécialisation pathologique des sports (rôle des sauts, des pressions asymétriques, des changements de direction subits, etc…)

 « L’atteinte de l’arthrose de la hanche ne diffère pas, d’après Thiescé, chez le danseur et chez la danseuse. De même, cette atteinte n’est pas plus fréquente à la hanche droite qu’à la hanche gauche.
 81 % des danseurs coxarthrosiques ont une atteinte bilatérale, alors qu’elle n’est que 46,8 % dans la population générale. Serre (57) montre aussi que la bilatéralité se rencontre plus souvent dans les coxarthroses primitives que dans les coxarthroses secondaires à la malformation subluxante (46,7 % contre 44,9 %). Cela prouve bien, d’après Thiescé, que l’atteinte bilatérale des danseurs ne provient pas de la grande fréquence des dysplasies, mais peut-être de leur activité physique même.
 71 % des arthroses surviennent sur des hanches ayant une malformation subluxante congénitale. A noter : ces malformations sont très différenciées selon le genre, retrouvées chez 86,7 % des femmes et chez 43,7% des hommes. Cette prépondérance féminine des coxarthroses sur dysplasie fait que Thiescé se « demande » si l’incidence de la malformation luxante sur la mobilité articulaire ne serait pas telle qu’elle favoriserait l’entrée dans les carrières de danse des jeunes filles. Les critères de sélection ne sont en effet pas les mêmes chez les garçons : la souplesse articulaire est une nécessité chez les filles, alors qu’elle n’est qu’un avantage parmi d’autres chez les garçons.
 La moyenne d’âge de survenue des premiers signes fonctionnels ne diffère pas selon le sexe, cette moyenne est de 44,9 ans.
 Le délai moyen entre le début clinique fonctionnel et la chirurgie réparatrice est de 8,8 ans. L’âge moyen d’implantation d’une prothèse totale de hanche est de 54,5 ans.
 73 % des pincements articulaires débutent dans la partie supéro-externe de l’interligne articulaire, 15 % au pôle supérieur, 12 % au pôle interne.
 45,4 % des arthroses observées présentent comme caractéristiques l’existence d’une ou plusieurs géodes dans la zone portante condensée de l’os sous-chondral. Les réactions ostéophytiques ne présentent aucune particularité.
 La raideur articulaire semble être d’apparition tardive par rapport à la douleur.
 Certaines positions et certains mouvements engendrent la douleur :

• élévation et maintien du membre inférieur en seconde ;
• grands arrondis,
• sauts ;
• appuis monopodaux prolongés ».

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Qu’en est-il des conséquences de la dysplasie présente chez de nombreuses danseuses, notamment sur la survenue de la coxarthrose ?

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« Les résultats d’une seconde étude, effectuée sur des adolescents (9 à 20 ans) pratiquant la danse classique dans un but professionnel, montrent la nette tendance dysplasique de leurs hanches (21) :
 angle moyen de couverture externe (VCE) de 22° (n=171), sans variation avec l’âge ;
 angle moyen cervico-diaphysaire de 132,5° (n=169)
 L’angle de couverture externe mesuré chez ces adolescents (22°) est donc inférieur à celui établi dans une population témoin ; VCE moyen de 25°, entre 9 et 12 ans ; VCE moyen de 26° à 30°, entre 13 et 20 ans (19). Ce défaut de couverture favorise la mobilité de l’articulation coxo-fémorale, en particulier dans le sens de l’abduction, sans que l’on puisse dire s’il s’agit d’un facteur naturel de sélection des jeunes danseurs ou de la conséquence d’exercices intensifs d’assouplissement pendant les premières années. Mais ces mêmes défauts expliquent aussi, en partie, la fréquence de la coxarthrose du danseur (et notamment des danseuses), car celle-ci lui est secondaire dans 80 % des cas examinés, dont 54,3 % de vraies dysplasies, alors que la fourchette des pourcentages relevés dans la population générale est nettement inférieure : 26 à 40 % [Thiescé A. La hanche du danseur. Thèse de médecine 1987].

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Quelle est la conséquence de la coxarthrose sur le danseur ou la danseuse ?

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« Sur les 22 danseurs arthrosiques étudiés par Thiescé, vingt-et-un sont restés dans le milieu de la danse, mais pour dix-neuf d’entre eux, en diminuant ou en cessant leurs prestations sur scène, et en se reconvertissant dans l’enseignement ou la chorégraphie."

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Quelles sont les particularités cliniques chez le danseur et la danseuse ?

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L’étude comparative de la coxarthrose dans la population générale et chez les sportifs, y compris danseurs et danseuses, met en évidence quelques particularités :

 l’indolence prolongée et la bonne tolérance,
 lorsque la coxarthrose est algique, la diminution de la pratique améliore la douleur
 une évolution lente et progressive, avec enraidissement
 atteinte bilatérale prédomine
 l’atteinte est plus précoce, l’atteinte semble débuter vers 45 ans
 la notion d’hyperactivité est très importante.

Le surmenage précoce au cours de la croissance et certains exercices ne sont-ils pas capables de favoriser des malformations ?

La découverte, lors d’études systématiques d’un grand nombre de hanches limites ou dysplasiques lors de la danse et du judo, suggère cette hypothèse. Mais inversement, n’est-ce pas le fait d’avoir une hanche dysplasique antérieurement qui améliore, par la souplesse qu’elle procure au sujet, l’habileté pour les exercices de ces spécialités et qui fait que le recrutement sélectionne plus de sujets avec ces particularités anatomiques ? Enfin la coxarthrose du sportif ne se développe-t-elle pas sur un terrain préparé par des vices architecturaux ou morphologiques d’une dysplasie, d’une hanche limite ?

La hanche est très sollicité au cours de la danse, notamment en rotation externe. Dans une étude, Revel et Thiescé mettent en évidence le début en général précoce de la pratique dansée, le plus souvent avant l’âge de 12 ans. Ces travaux réalisés sur 416 danseurs de plus de 40 ans, montraient qu’ils s’entraînaient entre 4 et 6 heures par jour, que 30 % souffraient ou avaient souffert d’une ou des deux hanches, et que 22 danseurs et danseuses, soit 17,5%, avaient une coxarthrose.

Sur 36 coxarthroses analysées radiologiquement, 33 étaient supérieures et supéro-externes, 80 % d’entre elles avaient un angle de couverture de la tête fémorale inférieure à 25°. Sur ces 22 danseurs, 14 danseurs ont été opérés.

Contrairement à la coxarthrose du sportif qui se caractérise par la prédominance de la prolifération ostéophytique et la bonne tolérance fonctionnelle, la coxarthrose des danseurs, peut-être parce qu’elle survient sur une hanche dysplasique, est mal tolérée, et conduit le plus souvent à une intervention chirurgicale. Ce défaut de couverture favorise la mobilité coxo-fémorale ; on ne sait pas s’il favorise la sélection des danseurs ou bien s’il est la conséquence des exercices d’assouplissement. La surveillance des jeunes élèves devrait permettre d’éviter que ceux qui ont une dysplasie coxo-fémorale ne s’engagent dans une carrière professionnelle.

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Quels sont les traitements ?

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L’aggravation de la coxarthrose est en général progressive. La progression est plus rapide dans les formes secondaires.

Traitement médical

Celui-ci consiste en

 une rééducation douce afin de maintenir la mobilité articulaire et la trophicité musculaire et d’éviter les positions vicieuses
 un traitement médicamenteux o des antalgiques simples (en première intention le paracétamol) o les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) sont à réserver aux poussées congestives (lorsque la douleur se majore et prend un caractère inflammatoire). Chez le sujet âgé, on prescrit des AINS sélectifs (coxibs) moins gastro-toxiques. o des anti-arthrosiques à action lente. L’effet préventif sur la destruction du cartilage reste à démontrer.

 La surveillance de la coxarthrose se fait sur la douleur (mesurée sur une échelle visuelle analogique), l’indice algofonctionnel et l’auto-évaluation du handicap. Ces 3 variables - et non la radiographie - sont la base de la décision opératoire de prothèse totale. Cependant, celle-ci est prévisible au prorata de la vitesse du pincement de l’interligne : rapide ou demi-rapide (5 à 7 % des cas) ; la chondrolyse fait prévoir une prothèse totale dans les 4 ans.

Traitement chirurgical

 conservateur : il s’agit d’une chirurgie précoce de correction d’une malformation subluxante (chez la personne jeune). Mais cela conditionnera dès le départ la pratique, notamment pour un avenir professionnel. De telles décisions doivent se faire de manière très concertée avec l’enfant, les parents et au sein d’une équipe médico-chirurgicale.
 prothèse totale de hanche : il s’agit le plus souvent d’une coxarthrose primitive d’évolution lente : l’indication sera posée en relation notamment du retentissement clinique.

Problématique professionnelle chez le danseur

 Le danseur sera pris en charge par une équipe pluridisciplinaire afin d’une part de faire le point exact sur l’évolution du trouble, et d’évaluer les contraintes professionnelles, d’autre part d’étudier l’ensemble des possibilités et des ressources sur le plan clinique, rééducatif, professionnel du danseur. Une synthèse sera faite enfin d’envisager le moment judicieux de l’intervention ainsi que l’avenir professionnel du danseur.

 Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques pourrait permettre une prévention secondaire plus adaptée.

 Une bonne ergonomie des matériels notamment au niveau des sols, pour diminuer les impacts, et donc les pressions. Une gestion des entraînements, des efforts dans la durée, mais aussi de l’évolution professionnelle.
 Des examens préalables à une orientation dans une formation à but professionnel devraient être systématiques et réalisés par une équipe pluridisciplinaire. Un suivi régulier sera entrepris a minima à chaque période clé de la formation. Plus tard, des examens seront réalisés afin d’évaluer les capacités adaptives du danseur et de la danseuse. Des conseils préventifs seront prodigués à divers moments de la carrière du danseur, des choix formatifs et professionnalisants réalistes seront proposés avec leur financement. Il serait judicieux de prévoir très précocement au cours de la formation un ensemble d’équivalences et de facilités pour que les danseurs connaissant des problèmes soit au cours de leur formation de haut niveau, soit au cours de leur carrière, puissent avoir un parcours professionnel.

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La coxarthrose est-elle une maladie professionnnelle ?

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Toute maladie pouvant être en relation avec une pratique professionnelle doit faire l’objet d’une déclaration à la Sécurité Sociale au titre de "maladie à caractère professionnel". Mais au-delà de cette notion juridique qui n’accorde aucun droit complémentaire aux personnes qui en sont atteintes, les danseurs ont intérêt à déclarer leur pathologie au titre de maladie professionnelle (notion différente de "maladie à caractère professionnel"). La coxarthrose ne fait pas partie effectivement des tableaux de maladie professionnelle mais lorsqu’un trouble est générateur d’un IPP supérieur à 25 %, elle est susceptible d’être prise en compte par la Commission Régionale de reconnaissance de maladie professionnelle. Le danseur ou la danseuse devra donc faire appel de cette Commission. Il sera utile que le danseur se fasse accompagner par un médecin spécialisé et se munisse d’un dossier médical bien argumenté.

La fréquence élevée de la coxarthrose chez le danseur par rapport à la population générale plaide pour une relation causale de la coxarthrose avec la pratique professionnelle. Même si ce trouble survient de manière plus fréquente sur des hanches dysplasiques, cela n’exonère pas le trouble d’un lien causal avec la pratique.

Il est temps de faciliter la prise en charge de certaines pathologies relativement spécifiques de certaines pratiques artistiques en les intégrant aux tableaux de maladies professionnelles afin que puisse jouer "la présomption d’origine" (dans ce cas, la preuve de la charge n’est pas à faire par le salarié) comme c’est le cas pour toutes les maladies professionnelles inscrites dans un tableau

Sur un plan général, les organisations syndicales dans ces professions devraient s’efforcer de prendre en main ces dossiers afin que certaines maladies spécifiques à des professions telles que la coxarthrose puissent être prises en compte. Il ne faut pas oublier que les bases historiques du mode de reconnaissance des maladies professionnelles sont le fruit de l’histoire sociale du travail dans le monde "industriel" qui était de loin à l’époque de la création de cette législation sociale le plus représentatif, le plus représenté sur le plan syndicat et aussi le plus productif sur le plan économique. Le monde artistique a été complètement oublié dans la reconnaissance des troubles spécifiques à leur profession.

Faire avancer la reconnaissance de ces maladies a un intérêt direct sur le plan individuel du fait de la prise en charge à 100 % de soins qui peuvent être longs et coûteux, mais aussi du fait de l’ouverture de droits sur le plan financier, mais au-delà cette reconnaissance permettrait de financer la prévention sur un plan plus collectif. Les employeurs et l’état se doivent alors de financer des plans de recherche et de prévention pour diminuer l’impact de ces troubles.

Kellgren JH , Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 1957, 16 : 494-502.